Dexmedetomidine Hydrochloride

【摘要】神经重症患者常伴有严重呼吸功能障碍，显著影响其预后与生存率。由中国康复医学会重症康复专业委员会呼吸重症学组、中国医师协会康复医师分会重症康复学组、北京康复医学会重症康复专业委员会联合成立共识工作组，基于临床实际问题，采用推荐分级评估、制定与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation；GRADE）系统对证据质量（高、中、低、极低4级）及推荐强度（强推荐、弱推荐）进行评价，并通过改良德尔菲法达成共识，最终制定了《神经重症患者呼吸功能重建中国专家共识》。本共识系统阐述了神经重症患者呼吸功能障碍的病理生理机制、多模态评估方法、核心治疗技术及并发症处理策略，旨在规范神经重症患者的呼吸功能重建流程，推动多学科协作，提升患者的生存质量与康复效果。 【关键词】神经重症；呼吸功能重建；机械通气；多学科协作；共识一、共识制订背景和流程 重症脑血管病、颅脑损伤、高位脊髓损伤等神经重症患者常并发严重的呼吸功能障碍，管理难度大。呼吸功能障碍不仅会增加患者的肺部感染风险，导致呼吸机依赖，更会严重影响其生存与远期预后。神经系统与呼吸系统之间存在复杂的病理生理交互，神经重症患者的呼吸管理需兼顾脑与肺保护，以及患者的个体特点，具有高度专业性与复杂性。 为规范神经重症患者呼吸功能重建的评估、治疗与康复流程，提升多学科协作水平，改善患者预后并合理控制医疗成本，中国康复医学会重症康复专业委员会呼吸重症学组、中国医师协会康复医师分会重症康复学组、北京康复医学会重症康复专业委员会联合组建了核心撰写团队，制定了本专家共识。本共识系统梳理了神经重症患者呼吸功能重建的病理机制、评估方法、治疗技术、并发症处理与康复管理的全过程，旨在为临床提供科学、实用、系统的指导。本共识适用于神经重症医学病房（neuroscience intensivecare unit，NICU）、重症监护病房（intensivecare unit，ICU）及康复科等相关场景。1.1 共识发起与团队组建 中国康复医学会重症康复专业委员会呼吸重症学组、中国医师协会康复医师分会重症康复学组、北京康复医学会重症康复专业委员会牵头组建了共识工作组。工作组成员涵盖重症医学、呼吸治疗、康复医学、神经病学、神经外科学、神经介入、神经影像学等多个专业，确保从多维度识别临床实际问题。该团队下设共识撰写组、专家组和秘书组。 撰写组：由重症医学、呼吸治疗、康复医学、神经病学、神经外科学等领域的青年专家组成，主要负责梳理临床问题、进行文献检索、证据评估和共识初稿撰写。 专家组：由国内重症医学、呼吸治疗、康复医学、神经病学、神经外科学、神经介入、神经影像学等领域的资深专家组成，主要负责审阅研究证据、参与多轮讨论，并对最终推荐意见进行投票和审定。 秘书组：由相关学科的研究助手组成，主要负责共识制订过程中的联络协调、文献辅助检索、文稿格式校对等工作。1.2 需求评估与草案形成 针对梳理的临床问题，团队进一步评估了现有临床实践中存在的技术短板、证据缺口及医患需求差异。结合临床实际需求，确定了各个章节的核心内容，初步形成了共识的框架草案，并明确共识的适用场景为各级医院的NICU、ICU及康复科，目标人群为合并呼吸功能障碍的神经重症患者。本共识旨在为临床医师提供系统化的呼吸功能重建诊疗指导。1.3 文献检索 依据PICO （patient：人群；intervention：干预；comparison：对照；outcome：结局）原则（目标人群：神经重症合并呼吸功能障碍患者；干预措施：呼吸功能评估技术、机械通气、神经调控、康复训练等；对照措施：不同评估方法的效能对比、不同治疗方案的疗效差异等；结局：呼吸功能改善指标、撤机成功率、并发症发生率、生存率等），制订系统性文献检索策略。检索的中文数据库包括中国知网、万方数据知识服务平台、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库；英文数据库包括PubMed、Ovid Medline、Ovid Embase、Cochrane Library。1.4 证据评价 采用推荐分级评估、制定与评价（gradingof recommendations assessment，developmentand evaluation；GRADE）系统对推荐强度及证据质量进行评价（表1～表2）。推荐强度分为强推荐与弱推荐，证据质量分为高、中、低、极低4级[4]。 表1 共识推荐强度Table 1 Strength of consensus recommendations 表2 共识证据质量Table2 Quality of consensus evidence 推荐强度由专家组通过改良德尔菲法确定。撰写组基于证据质量、利弊平衡、患者价值观与偏好、资源消耗等因素，针对每个临床问题制订初步推荐意见，并附上证据摘要。专家组采用Likert 5分量表进行匿名投票，投票设置5个选项：①强推荐（5分）；②弱推荐（4分）；③无明确推荐意见（3分）；④弱不推荐（2分）；⑤强不推荐（1分）。若第1轮投票未达成共识，专家组进行线上讨论，修改推荐意见表述后开展第2轮投票，直至达成共识或确定无法形成推荐意见。专家组对每条达成共识的推荐意见进行最终审定，形成本共识的正式推荐意见。二、神经重症呼吸功能障碍的病理生理学基础 神经系统损伤后发生呼吸功能障碍的病理生理机制，目前主要有“交感风暴”、继发性炎症反应、“双击”模型及脑-肺轴双向恶性循环等理论。2.1 “交感风暴” 中枢神经系统遭受严重损伤后，可瞬间触发爆发性、全身性交感神经过度兴奋状态，即“交感风暴”。其机制为下丘脑、延髓等关键区域的心血管和呼吸中枢因颅内压（intracranialpressure，ICP）急剧升高发生缺血、缺氧，导致其对低位交感神经中枢的抑制性调控作用下降，引发大量儿茶酚胺（如去甲肾上腺素和肾上腺素）急剧释放进入血液。儿茶酚胺水平急剧升高可产生两种严重的病理效应：一是引起全身小动脉强烈收缩，导致外周血管阻力与血压骤升，显著增加左心室后负荷；二是诱导肺血管内皮细胞损伤，增加肺毛细血管通透性，导致富含蛋白质的液体渗入肺间质和肺泡。以上两种病理机制共同作用，最终导致神经源性肺水肿。2.2 继发性炎症反应与“双击”模型 既往研究表明，严重的脑部损伤会引发全身性炎症反应。“双击”模型解释了中枢损伤后呼吸系统经历的两次序贯性损伤过程，以及两次“打击”之间的协同放大效应。第1次“打击”源自原发疾病，可破坏肺泡-毛细血管屏障的完整性，从而增加肺组织对后续炎症刺激的敏感性。第2次“打击”是继发于初次“打击”的低强度炎症刺激。在肺泡-毛细血管屏障受损的基础上，第2次“打击”可诱发持久的炎症反应。这种序贯性损伤可严重影响患者的呼吸功能。2.3 脑-肺轴双向恶性循环 近期研究发现，肺和脑可通过血液循环建立脑-肺轴。炎症因子、代谢物及激素等血源性信号分子可通过脑-肺轴在肺与脑之间双向传递并相互影响。在神经重症疾病中，脑与肺之间通过脑-肺轴形成重要的双向恶性循环[12]。下丘脑或脑干受损后，损伤信号下行（脑→肺），触发肾上腺素超敏反应，导致肺血管通透性增加，从而形成神经源性肺水肿。上行信号（肺→脑）主要通过低氧血症和高碳酸血症实现：低氧血症引起脑细胞毒性水肿，高碳酸血症诱发脑血管扩张，两者共同过度激活N-甲基-D-天冬氨酸受体，引发钙离子大量内流，造成神经元细胞内钙超载，进而导致细胞水肿、坏死及炎症反应，并使ICP升高。同时，钙超载可直接触发神经元凋亡与坏死通路，造成兴奋性神经毒性损伤。三、呼吸功能评估与监测3.1 临床评估 3.1.1 神经重症患者意识障碍/病情/神经功能损伤程度评估 GCS是客观评估和记录急性脑损伤患者神经功能状态的标准化工具，其可通过评估3类与意识水平密切相关的神经功能（睁眼反应、语言反应和运动反应）状态来量化患者的意识障碍程度。GCS也是评估颅脑损伤严重程度和预测患者结局的重要工具之一。 专家建议1：GCS作为客观评估神经系统状态的工具，能很好地评估颅脑损伤严重程度及其预后。建议在神经重症患者入院、病情变化时及随访中常规使用GCS进行评估，同时结合神经影像学及电生理检测结果综合判断病情（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 3.1.2 呼吸频率和节律评估 呼吸频率是评估呼吸状态较敏感的指标之一，成人呼吸频率＞20次/分提示存在呼吸失代偿风险，而＞30次/分则表明呼吸衰竭风险显著增高。呼吸节律紊乱可表现为多种形式，包括潮式呼吸、共济失调呼吸、中枢性睡眠呼吸暂停、丛集式呼吸、长吸式呼吸、间停呼吸、低通气、呼吸急促、呼吸过缓及不同呼吸模式间的突然转换等。另外，二氧化碳依赖性呼吸驱动受损会导致获得性中枢性低通气综合征，而呼吸节律紊乱和二氧化碳依赖性呼吸驱动可能相互作用，表现为由二氧化碳敏感性呼吸暂停阈值改变所触发的特定呼吸节律。常见的异常呼吸模式见表3。 表3 常见异常呼吸模式Table3 Common abnormal respiratory patterns 专家建议2：呼吸频率和节律能反映神经重症患者的呼吸状态，应对其进行持续监测，尤其在镇静和镇痛治疗及呼吸机参数调整后。临床可结合血气分析及临床表现综合评估患者呼吸状态（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 3.1.3 气道通畅度与分泌物评估 通过听诊可初步判断患者的气道状况，如喘鸣音提示上气道梗阻，湿啰音提示分泌物潴留等。分泌物评估包括痰液黏稠度、颜色和量的变化，以及必要时的实验室检查。当听诊或临床征象提示气道分泌物异常时，可通过吸痰术获取下气道分泌物标本，观察其性状并送检，以明确病原学或炎症性质。对于气道深部或不明原因的分泌物异常，可进行支气管镜检查，在直视下评估气道黏膜及分泌物分布，并采集更精确的分泌物标本，从而实现精准的分泌物评估。对于机械通气患者，需重视呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的预防，常规实施声门下分泌物引流及气囊压力监测，以降低VAP风险。此外，分泌物评估可与胸部X线或肺部超声等影像学检查相结合，综合评估患者的肺部感染情况。 专家建议3：听诊能较好地评估神经重症患者气道是否通畅。建议定期进行气道通畅度与分泌物评估。尤其对机械通气患者，应实施声门下分泌物引流及气囊压力监测。分泌物评估可与胸部X线或肺部超声等影像学检查相结合，综合评估患者肺部的感染情况（推荐强度：强推荐；证据质量：中）。 3.1.4 呼吸功能主观量表评估 呼吸功能主观量表评估可量化神经重症患者对疾病的主观感受，为疾病诊断、治疗方案制订及疗效评估提供重要参考。例如，呼吸困难量表通过慢性呼吸系统疾病患者对日常活动中呼吸困难感受的主观描述，评估其呼吸困难严重程度（表4）。此外，视觉模拟评分法通过线性标尺可量化患者某一症状或感受的主观严重程度，如呼吸困难、胸闷、疼痛等。 表4 呼吸困难量表Table4 Dyspnea scale 专家建议4：呼吸功能主观量表可评估神经重症患者的呼吸功能，适用于意识清楚、能配合表达的患者，应在治疗前后重复评估以动态反映症状变化（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。3.2 影像学评估 3.2.1 胸部影像学评估 胸部X线和CT检查均可评估肺不张、肺实变、胸腔积液及膈肌抬高等情况。高分辨率CT可进行气道和肺结构的测量，并能通过吸气和呼气图像之间的差异测量小气道功能情况，为肺部病变的诊断和评估提供影像学依据。 专家建议5：肺部影像学检查可为肺部及气道疾病提供客观依据，但CT检查需平衡诊断价值与辐射暴露风险，不作为常规检测手段，建议在病情需要时选择低剂量CT检查（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 3.2.2 膈肌超声评估 膈肌超声成像可对神经重症患者的膈肌活动度及膈肌厚度和增厚分数进行无创、无辐射、准确、可重复和安全的评估，可用于早期识别呼吸肌无力。 专家建议6：膈肌超声评估可用于早期识别膈肌功能障碍，尤其适用于撤机困难或机制不明的呼吸衰竭患者，可在ICU及康复科常规开展（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。3.3 神经电生理评估 3.3.1 膈神经传导 膈神经传导是指在颈部两侧膈神经体表投影位置，采用电刺激或磁刺激兴奋膈神经，并记录复合肌肉动作电位的波幅、潜伏期和跨膈压，以反映皮质-膈肌中枢传导通路的完整性。 专家建议7：膈神经传导可反映神经传导通路的完整性，适用于怀疑膈神经损伤或中枢传导通路障碍的神经重症患者。但其操作较复杂，需专业神经电生理医师执行（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 3.3.2 膈肌肌电图 膈肌肌电图（diaphragmaticelectromyogram，dEMG）通过电极捕捉膈肌肌纤维的动作电位，经过放大、滤波和信号处理，将其转化为可分析的波形或数值。dEMG信号的振幅可用于评估膈肌收缩的强度，而频率特征则反映肌肉的疲劳程度，两者可共同评估患者的膈肌功能状态。 专家建议8：dEMG可评估神经重症患者的膈肌功能状态，建议与膈神经传导联合使用，以提高诊断的全面性；dEMG操作要求高，独立评价存在较多干扰因素，需注意操作规范以避免干扰信号（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。3.4 呼吸力学与通气功能监测 3.4.1 咳嗽峰值流量 咳嗽峰值流量（peakcough flow，PCF）是指在咳嗽呼气过程中产生的最大气流速度，是评价咳嗽功能的客观指标之一。该检查可评估气道的廓清能力，进而预测患者发生吸入性肺炎的风险[24]。 专家建议9：PCF可评估气道廓清能力，进而预测吸入性肺炎发生风险。建议在神经重症患者中常规监测PCF，并将其作为撤机及气道管理决策的重要依据（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 3.4.2 肺功能仪监测 肺功能仪可在床旁监测神经重症患者的潮气量、每分通气量、最大吸气压和最大呼气压等肺功能指标，有助于评估呼吸肌力量和通气储备，为撤机评估提供重要参考[25]。肺功能仪监测指标详见表5。 表5 肺功能仪监测指标Table5 Monitoring parameters of pulmonary function testing 专家建议10：肺功能仪监测能为神经重症患者撤机提供重要参考，尤其适用于长期机械通气患者。应对此类患者定期进行肺功能监测，并在治疗前后对比肺功能相关指标的变化（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 3.4.3 呼吸机波形分析 呼吸机波形分析是重症监护和呼吸治疗的核心技能，其通过3条相互关联的随时间变化的波形（压力-时间波形、流速-时间波形和容积-时间波形），直观地反映人机同步性和呼吸驱动强度[26]。 专家建议11：呼吸机波形分析可直观地评估人机同步性和呼吸驱动强度，但对操作者技术要求高，建议临床团队接受系统培训，每日回顾呼吸机波形并及时调整参数（推荐强度：强推荐；证据质量：中）。 3.4.4 血气分析 血气分析可动态监测神经重症患者的氧合与通气功能，评估呼吸系统功能和代谢状态，可用于指导氧气治疗方案，以及判断疾病严重程度和预后[27]。 专家建议12：血气分析可评估神经重症患者的病情及指导诊疗，建议在病情变化、呼吸机参数调整前后及定期随访中进行专项检查，并结合临床及其他监测指标综合解读血气分析结果（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。3.5 综合预后预测指标 3.5.1 膈肌超声预测价值 膈肌超声可用于预测神经重症患者的拔管结局。膈肌增厚分数≥29%和膈肌活动度＞1 cm的神经重症患者拔管成功率较高，但拔管成功与否的预测也受其他因素的影响，如患者的营养状况、呼吸与循环功能的完整性，以及心理状态等[28]。 专家建议13：膈肌超声可协助评估神经重症患者拔管可行性，推荐将其作为撤机评估的常规工具，并结合临床与生理指标综合评估，以提高对拔管成功率预测的准确性（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 3.5.2 咳嗽峰值流量 PCF是客观评估咳嗽效能与气道廓清能力的核心指标。有研究显示，神经重症患者的PCF水平与误吸风险呈负相关，PCF越高，误吸及继发性肺炎的发生率越低[29]。 专家建议14：PCF可预测误吸及继发性肺炎发生率，应对神经重症患者常规监测PCF，在撤机前、术后及康复期进行动态评估（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 3.5.3 浅快呼吸指数 浅快呼吸指数（rapidshallow breathing index，RSBI）是指患者自主呼吸时，其呼吸频率与潮气量的比值。RSBI≤105次/（分·升）提示撤机成功率高，而RSBI＞105次/（分·升）提示撤机失败的可能性高[30]。 专家建议15：RSBI可协助评估神经重症患者撤机可行性，应在自主呼吸试验中计算RSBI，但需结合PCF、最大吸气压等指标综合判断，避免单一指标误判（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。四、管理策略4.1 急性期 急性期是神经重症患者呼吸功能障碍发生与发展的关键窗口期。此阶段诊疗核心在于同时应对脑损伤与呼吸衰竭两大急症，防止发生脑-肺轴双向恶性循环。本部分建议的制定旨在明确如何在紧急状态下通过ICP控制、脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）维持、目标体温管理及精准镇静和镇痛，为神经恢复创造稳定环境；同时，通过规范人工气道建立、肺保护性通气及人机同步性优化，提供安全有效的呼吸支持。神经重症急性期的精准干预是阻断继发性脑损伤、降低早期死亡率的根本保障，同时也是后续康复干预的前提。 4.1.1 神经功能管理 神经重症急性期的核心管理目标在于通过综合管理策略，为神经功能恢复创造最佳条件，同时为呼吸支持提供稳定基础。呼吸与神经功能管理需紧密协同，实现脑-肺轴协同保护，即同时保护大脑结构与呼吸功能，防止继发性脑损伤与呼吸衰竭之间形成恶性循环。 4.1.1.1 控制颅内压 需持续监测并控制ICP，治疗目标通常为ICP＜22 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。后续可采用针对ICP升高的阶梯化管理策略，即根据ICP数值及患者临床状态，依次启用不同层级的干预措施（表6）[31]。 表6 阶梯化管理策略Table6 Staged management strategyies 专家建议16：神经重症患者应进行阶梯化管理以控制ICP，调整任何呼吸机参数（如应用呼气末正压、改变潮气量或呼吸频率）后，均应密切监测ICP变化。应优先使用能降低ICP且对循环影响小的措施，如镇静、镇痛和应用高渗盐水。过度通气可能引起脑缺血，应仅限于ICP骤增的临时抢救，避免长时间使用（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.1.1.2 维持脑灌注压 CPP为平均动脉压（mean arterialpressure，MAP）与ICP之差，是维持脑血流量的关键动力[32]。CPP的管理目标是维持在60～70 mmHg[33]。具体策略：①使用液体复苏或血管活性药物（如去甲肾上腺素）将MAP维持在80mmHg以上以维持足够的CPP[34]；②积极控制ICP，避免CPP过低（＜50 mmHg）导致脑缺血或过高（＞90 mmHg）加重血管源性脑水肿[35]。 专家建议17：神经重症患者的CPP管理及用药须个体化。慢性高血压或脑血管自主调节功能受损的患者，其脑血流自动调节曲线通常右移，可能需要个体化提高CPP目标。临床实践中应参考患者的基础血压水平设置CPP目标值，并在维持目标的同时严密监测神经功能变化。在提升MAP时，需选择对脑血管影响较小的血管活性药物，并警惕因血压升高导致ICP继发性增高的风险。必须将ICP和CPP数据联合解读，并进行综合管理（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.1.1.3 目标体温管理 发热可加重脑代谢紊乱和脑损伤，应对其进行积极预防和干预。对于重型颅脑损伤或大面积脑梗死的患者，可采用治疗性低温进行脑细胞保护，但需严格防治寒战、感染、心律失常等并发症[36]。 专家建议18：对于神经重症患者，应做好目标体温管理以减少相关并发症，将正常体温作为基本目标（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。实施治疗性低温时，应遵循“诱导-维持-复温”的标准流程，复温速度＜0.25 ℃/h，防止ICP反跳性升高（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 4.1.1.4 镇静和镇痛策略 镇静和镇痛采用目标导向的浅镇静策略，以Richmond躁动-镇静评分－2～0分为目标。首选对呼吸驱动抑制小的药物，如右美托咪定（兼具镇静与镇痛作用，无呼吸抑制作用）或瑞芬太尼（超短效阿片类药物）。每日评估神经功能与呼吸驱动，评估时应暂停镇静药物输注[37]。 专家建议19：镇静和镇痛治疗应优先采用联合用药策略，例如右美托咪定联合小剂量阿片类药物，避免长期使用苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑），以降低谵妄和呼吸驱动抑制的风险。同时，应实施镇静中断以评估神经功能与呼吸驱动，并全程注意用药安全（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.1.2 呼吸支持 4.1.2.1 人工气道的建立与管理 （1）气管插管术：气管插管术适用于GCS＜8分、呼吸衰竭、需要机械通气或脑细胞保护（如控制ICP）的患者。推荐使用带声门下吸引腔道的导管进行声门下分泌物引流，插管后需经影像学检查（如床旁胸部X线检查）确认位置。气管插管期间需每日进行口腔护理，当通过听诊、导管上的刻度标记变化或影像学检查发现导管位置异常时，应及时调整，使导管尖端位于气管隆突上方2～4 cm[成人门齿深度（22±2） cm][5]。 专家建议20：神经重症患者的气管插管应使用带声门下吸引腔道的导管并定期检查，必要时调整导管位置。应建立标准的插管前评估和插管后核查流程，由经验丰富的医师操作，以最大限度减少并发症和缺氧时间，这对脑细胞保护至关重要（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 （2）气管切开术：气管切开术适用于预期机械通气时间＞14 d、无法耐受气管插管或气道分泌物过多的患者。推荐超声引导下经皮扩张气管切开术。术后需密切观察切口情况，调整固定带松紧度[38]。 专家建议21：对于预期昏迷时间较长的神经重症患者，可积极评估并早期（7～14d）行气管切开术。若预期机械通气时间超过14d，建议在超声引导下行气管切开术，有助于减少镇静药物用量并可能缩短ICU住院时间，从而利于护理，为患者的神经康复创造条件（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 （3）气囊压力管理与声门下引流：气囊压力应维持在25～30cmH2O （1cmH2O=98Pa）；若使用低压高容气囊，压力应维持在22～25cmH2O。每4～6小时监测1次[39]。推荐使用间断声门下吸引以降低VAP风险[40]。 专家建议22：对于神经重症患者，有效预防VAP是避免再次感染、发热所致继发性脑损伤的关键。气囊压力管理与声门下引流可减少VAP的发生。间断声门下吸引操作时需注意负压设置，避免黏膜损伤（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.1.2.2 机械通气策略 （1）肺与脑细胞保护性通气策略：肺与脑细胞保护性通气策略建议采用小潮气量（6～8 mL/kg理想体重）通气[41]。呼气末正压初始设置为5 cmH2O，根据氧合状态和ICP调整（建议最高不超过25 cmH2O）[42]。严格控制动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure ofcarbon dioxide，PaCO2）在35～45mmHg内，避免过度通气或低通气[43]。允许性高碳酸血症治疗（PaCO245～55mmHg，pH＞7.20）仅适用于ICP正常且无禁忌证的患者[44]。 专家建议23：对于神经重症患者，应建立多模式监测（如综合监测ICP、脑组织氧分压、呼吸力学等指标），个体化调整通气参数，平衡肺保护和脑灌注需求。调整呼气末正压或潮气量后，必须重新评估ICP和CPP （推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 （2）通气模式选择：根据患者的呼吸驱动强弱选择相应的通气模式，以改善人机同步性，避免过度通气或通气不足（表7）[45-47]。 表7 通气模式选择Table7 Ventilation mode selection 专家建议24：对于神经重症患者，神经调节辅助通气/压力辅助通气等新模式能显著改善人机同步性，减少患者呼吸努力和胸腔内压波动，有利于稳定ICP。对于呼吸驱动不稳的患者，如医师团队具备对神经调节辅助通气/压力辅助通气模式的管理及波形解读能力，可优先考虑使用该模式（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 （3）人机同步性优化：临床医师应精细设置触发灵敏度（压力触发为-2～-1 cmH2O，流量触发为2～5 L/min）[48]和流速波形（递减波，峰流速60～80 L/min）[49]，以减少人机不同步带来的脑血流波动和呼吸肌负荷。 专家建议25：对于机械通气的神经重症患者，每日至少进行1次呼吸机波形回顾，系统评估人机同步性。对于持续性人机不同步的患者，应深入排查原因（如支气管痉挛、心功能不全等），而非单纯调整呼吸机参数。严重的人机对抗可考虑短期使用神经肌肉阻滞剂（推荐强度：强推荐；证据质量：中）。4.2 中期 当患者生命体征趋于平稳后，管理的核心从生命支持转向功能重建。此阶段面临的挑战是，如何在持续神经修复过程中，主动逆转因长期卧床、机械通气及神经损伤导致的呼吸肌失用性萎缩与中枢驱动减弱。本部分建议的制定旨在系统整合神经调控技术、药物干预与渐进式呼吸肌康复训练，通过神经可塑性原理，重新激活下行呼吸驱动通路，增强膈肌及辅助呼吸肌的肌力与耐力。上述神经调控与康复训练整合策略是打破呼吸机依赖、实现成功撤机的核心举措之一，旨在辅助患者安全地从维持生命状态过渡到恢复自主呼吸功能。 4.2.1 促进神经修复与可塑性策略 4.2.1.1 神经调控技术 （1）经颅磁刺激：经颅磁刺激是一种非侵入性技术，通过脉冲磁场无痛穿透颅骨，诱发大脑皮质呼吸相关脑区（如初级运动皮质、运动前区）的神经电活动[50]。高频经颅磁刺激可兴奋皮质，强化下行呼吸驱动通路，潜在地改善患者的呼吸控制能力和咳嗽力量。经颅磁刺激通常需多次治疗（如每日1次，连续2～4周）以累积神经调控效应，从而获得预期的临床改善效果。 专家建议26：经颅磁刺激适用于意识清醒、能配合的中枢性呼吸驱动减弱的神经重症患者。治疗前需进行神经影像学定位，以精准刺激呼吸相关皮质区。需由经验丰富的治疗师操作，治疗期间密切观察患者有无癫痫等不良反应（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 （2）经颅直流电刺激：经颅直流电刺激是一种非侵入性神经调控技术，通过头皮电极在相关脑区施加一定强度的直流电来调节皮质兴奋性[51]。阳极经颅直流电刺激能增强皮质兴奋性，可靶向作用于呼吸相关皮质或脑干区域（需通过特定电极放置方案），从而改善中枢呼吸指令的输出[52]。经颅直流电刺激的治疗疗程与经颅磁刺激类似。 专家建议27：经颅直流电刺激可用于神经重症患者，其设备便携、成本较低，但刺激深度和定位精度有限。建议限制在临床研究框架内使用，将该疗法应用于常规治疗效果不佳的难治性患者（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 （3）膈神经电刺激：膈神经电刺激包括体外膈肌起搏和植入式膈肌起搏两种方式。该技术通过电刺激直接激活膈神经，诱发膈肌规律性收缩，可为中枢驱动丧失（如高位脊髓损伤）或呼吸驱动严重减弱的患者提供人工通气支持[53]，同时有助于防止膈肌失用性萎缩，并促进神经肌肉通路重塑[54]。 专家建议28：膈神经电刺激可防止膈肌失用性萎缩，促进神经肌肉通路重塑。对早期难以撤机的神经重症（如脑干梗死、高位颈髓损伤）患者应进行膈肌功能评估，包括超声测量膈肌活动度及增厚分数，必要时行膈肌肌电活动监测。对于符合治疗指征者，应尽早启动精准评估及定位治疗。体表刺激适用于轻中度功能障碍的患者；植入式膈肌起搏器适用于长期完全依赖呼吸机的患者（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 4.2.1.2 药物干预 （1）神经营养药物：神经营养药物（如单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、鼠神经生长因子等）在理论上具有促进神经细胞存活、轴突生长和突触形成的作用，常用于周围神经损伤的治疗。 专家建议29：神经营养药物可用于神经重症合并周围神经损伤患者的治疗，对于神经损伤（如吉兰-巴雷综合征、中毒性周围神经病、糖尿病周围神经病变）的患者，还需结合患者个体情况（如肝肾功能、过敏史）评估后决定是否启用。不推荐将其作为常规用药，使用期间需警惕药物的不良反应（如神经节苷脂可能引发的过敏反应），并监测患者的呼吸功能（推荐强度：弱推荐；证据质量：低）。 （2）改善脑微循环药物：改善脑微循环药物（如丁苯酞、尤瑞克林等）具有改善脑血流、抗炎、减轻脑水肿等作用，临床上常用于脑梗死的治疗[24，55]。理论上，改善呼吸相关中枢（如脑干、运动皮质）的微循环，可为神经功能的恢复创造有利条件，从而间接促进呼吸驱动的恢复。 专家建议30：改善脑微循环药物适用于脑微循环障碍导致呼吸驱动不足的神经重症患者（如脑梗死合并呼吸功能障碍），需在医师指导下使用。用药期间监测血压、凝血功能，避免与抗凝药物联用导致出血风险增加，同时观察呼吸频率、潮气量等指标，以评估药物对呼吸驱动的改善效果（推荐强度：弱推荐；证据质量：低）。 4.2.2 呼吸肌康复训练 4.2.2.1 呼吸肌训练 使用阈值压力训练器进行吸气肌训练和呼气肌训练。吸气肌训练初始强度为最大吸气压的30%～40%，每日2次，每次10～15min，逐步增量[56]。 专家建议31：当神经重症患者病情稳定、能够配合时，应尽早开始呼吸肌训练，方案制订应遵循个体化原则。应规律进行训练并逐步增强训练强度，每3～5天评定最大吸气压、最大呼气压，据此调整训练强度（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.2.2.2 呼吸模式训练 针对呼吸模式进行的技术训练，旨在改善呼吸肌的活动度和通气效率。核心技术包括腹式呼吸、缩唇呼吸、抗阻呼吸训练，具体操作方法见表8[57-58]。 表8 呼吸模式训练Table8 Respiratory pattern training 专家建议32：呼吸模式训练应从低强度开始，在患者可耐受的前提下循序渐进开展。治疗师应亲自示范，并在患者进行呼吸训练时用手触摸其腹部，以确保其采用了有效的膈肌主导呼吸模式，而非错误的胸式或肩胛带代偿模式。缩唇呼吸训练主要用于阻塞性肺功能障碍患者，可与日常活动结合进行，如行走时同步练习（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.2.2.3 主动呼吸循环技术 主动呼吸循环技术（active cycle of breathing technique，ACBT）是一套结合了呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术（或哈气技术）的综合性气道廓清方法，即通过有效咳嗽将分泌物直接咳出，或先咳至口咽部再进行清除[59]。具体操作方法见表9。 表9 主动呼吸循环技术Table9 Active cycle of breathing technique 专家建议33：ACBT仅适用于有明确痰液潴留，且年龄≥4岁，呼吸频率＜35次/分，能清醒配合治疗的神经重症患者。治疗师需根据患者气道分泌物的量和部位，个性化调整循环中各环节的重复次数和顺序。在训练过程中需密切监测患者的氧饱和度和疲劳程度（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。4.3 恢复期 恢复期管理的最终目标是实现患者呼吸功能的独立与安全，并使其能够回归正常生活。此阶段患者虽已脱离急性危险，但仍面临气道廓清障碍、吞咽-咳嗽反射失调、拔管后并发症及心理障碍等长期问题。本部分建议的制定旨在通过综合肺康复、体位管理、主动气道廓清技术、早期活动及吞咽功能重建等系统性干预措施，最大限度地恢复患者的自主通气与气道保护能力。同时，通过建立标准化的撤机流程、开展多学科协作的心理与营养支持治疗，以缩短患者的住院周期、降低再插管率、预防ICU后综合征，最终实现从医院到家庭的无缝过渡，提升患者的长期生存质量与社会参与能力。 4.3.1 综合肺康复 4.3.1.1 体位管理 逐步抬高患者床头至30°～45°，或使用电动起立床对其进行渐进性直立位训练。对符合指征的急性呼吸窘迫综合征或肺不张患者，可采用每日12～16h的俯卧位通气，以利于背部肺区开放、改善通气血流比，从而提升其氧合能力[60]。 专家建议34：体位管理应作为神经重症患者常规护理的一部分。对急性呼吸窘迫综合征或肺不张患者，建议采用俯卧位通气，但需由训练有素的专业团队执行，以确保安全。对于病情稳定、可耐受离床活动的患者，可进行直立位训练，但需防范体位性低血压（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.3.1.2 气道廓清技术 气道廓清技术包括手法振动排痰、高频胸壁振荡排痰、机械吸-呼（mechanical insufflation-exsufflation，MI-E）技术等，可根据分泌物的量和黏稠度选择不同的技术，其中MI-E技术尤其适用于PCF＜100L/min的患者[61]。 专家建议35：根据神经重症患者气道分泌物的量及黏稠度选择排痰方式，建立标准化气道廓清方案。采用多种技术进行气道廓清（如先雾化湿化，再体位引流，最后手法或机械辅助咳嗽）的效果最优。此外，应定期评估气道廓清效果（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.3.1.3 早期活动 神经重症患者恢复期的早期活动包括床上脚踏车、离床坐起、站立、转移等，目的是预防肌肉萎缩、深静脉血栓、压疮等并发症，并促进神经功能与呼吸功能恢复。活动应在患者生命体征稳定、神经功能允许的前提下尽早开始，遵循循序渐进原则，从被动活动逐步过渡到主动训练，并应在包括医师、护士、呼吸治疗师、物理治疗师在内的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）指导和监测下进行。活动过程中应密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度及ICP变化，避免过度疲劳或诱发ICP增高。 专家建议36：神经重症患者的早期活动需在专业团队严密监测及指导下进行，安全是首要原则。制订个体化的活动计划，从被动活动开始，逐步过渡到主动辅助活动及主动活动。即使是最低程度的活动（如坐起）也有临床获益（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.3.2 吞咽与咳嗽功能重建 4.3.2.1 吞咽功能评估与训练 在拔管前后或气管切开带管期间，应进行临床吞咽功能评估和（或）视频荧光吞咽造影检查。根据评估结果，开展相应的口颜面操、感觉刺激和吞咽手法训练[62]，以改善患者的吞咽功能，降低误吸及吸入性肺炎发生率。 专家建议37：神经重症患者拔管前后及气管切开带管期间，应进行吞咽功能评估与训练，言语治疗师应尽早介入。吞咽功能是安全拔管和防止误吸的关键，必须严格评估患者是否具备安全吞咽的能力，以决定拔管或封管的时机（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.3.2.2 咳嗽功能监测与辅助技术 应定期（如每日或拔管前）监测PCF，以客观评估患者的咳嗽能力。PCF≥160 L/min提示患者具备有效清除分泌物的能力，是成功拔管的重要预测指标[61]；PCF＜160 L/min提示咳嗽无力，需积极干预。对于咳嗽无力者，可采用手法辅助咳嗽或MI-E技术辅助排痰。手法辅助咳嗽适用于能配合的患者，操作时需注意手法力度，避免造成不适或损伤。MI-E技术适用于分泌物潴留严重或手法辅助咳嗽效果不佳者，需根据患者耐受性设定正负压参数，并密切监测血氧饱和度及心率变化。 专家建议38：咳嗽功能监测可预测拔管成功率，PCF应作为常规监测指标。对于咳嗽无力者，可培训患者家属和护理人员学习手法辅助咳嗽，以便在院内和出院后持续进行辅助排痰（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.3.3 撤机流程与困难撤机管理 4.3.3.1 标准化自主呼吸试验 拔管前应评估标准化自主呼吸试验指征，以判断患者是否具备进行撤机试验的条件。首选低水平压力支持通气（5～8 cmH2O）或T管进行自主呼吸试验，持续时间为30～120 min[63]；同时制定明确的自主呼吸试验成功与失败标准。 专家建议39：神经重症患者拔管前需进行自主呼吸试验，遵循预先制定的标准化步骤以管理撤机过程。由呼吸治疗师主导撤机管理能提高撤机效率，减少机械通气时间（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 4.3.3.2 神经源性困难撤机处理路径 对于长期机械通气依赖者，管理策略包括延长撤机时间（序贯撤机）、尝试过渡到家庭无创通气，以及评估膈肌起搏器植入的适应证[64-66]。 专家建议40：对于神经重症合并困难撤机的患者，应成立MDT进行专门管理。管理策略包括采用序贯撤机策略或过渡至家庭无创通气，必要时可植入膈肌起搏器。对于神经损伤导致的中枢性低通气或膈肌麻痹，应积极评估膈肌起搏器植入的可能性（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 4.3.4 心理与营养支持 4.3.4.1 心理支持（焦虑、抑郁管理） 识别并管理ICU后综合征（包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍），并采用药物和非药物手段对患者进行干预（如心理疏导、环境调整、家属参与等）。 专家建议41：对于神经重症合并ICU后综合征的患者，需进行焦虑与抑郁管理，并将心理评估纳入日常查房内容。早期活动、充分沟通、保证睡眠周期是预防和减轻心理问题的重要非药物措施（推荐强度：强推荐；证据质量：中）。 4.3.4.2 营养支持 患者进入呼吸功能重建恢复期后，应在48 h内启动肠内营养，目标能量为25～30kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184kJ），蛋白质为1.2～2.0g/（kg·d），注意避免过度喂养导致二氧化碳产生增加[67]。保证充足的磷、镁、钾等微量元素摄入，以满足呼吸肌能量代谢需求。 专家建议42：对于神经重症患者，应在恢复期及时启动肠内营养，与营养医师共同制订个体化方案。定期监测营养指标（如前白蛋白、白蛋白水平等），动态调整营养计划。注意观察喂养耐受性，防止误吸（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。五、神经重症呼吸功能重建的常见并发症及处理5.1 常见并发症 神经重症呼吸功能重建的并发症主要源于原发的神经系统损伤。此外，长期插管、气管切开、卧床，以及自身免疫力降低同样会导致多种并发症的发生。常见的并发症包括VAP、气道堵塞、肺栓塞、肺不张、深静脉血栓等[68]。5.2 常见并发症处理 （1） VAP：严格执行VAP预防集束化措施，包括持续抬高床头至30°～45°、预防误吸、每日进行口腔护理（如使用氯己定漱口液，减少口咽部细菌繁殖）、定时行声门下吸引以清除气囊上方分泌物。 （2）气道堵塞：根据患者的气道分泌物情况及临床指征采用密闭式吸痰技术进行吸痰，避免过度刺激，必要时更换气管插管或套管。采用主动湿化，根据痰液性状动态调整湿化水平，以稀释痰液，利于排出。 （3）肺栓塞：肺栓塞的处理包括抗凝治疗、呼吸支持、呼吸康复训练等，其中抗凝治疗是主要治疗方法，目的是防止血栓蔓延。此外，高流量氧疗、早期呼吸训练、按需使用血管活性药物同样重要。 （4）肺不张：肺不张的处理主要采用正压通气支持、ACBT、体位引流及胸部叩拍等。目的是促进塌陷的肺组织重新扩张，并清除气道分泌物。 （5）深静脉血栓：为预防深静脉血栓，应使用间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜，并在无禁忌证时进行早期活动，如踝泵（即踝关节主动背屈与跖屈运动）、股四头肌等长收缩、早期站立等，以促进下肢静脉回流。六、康复管理与长期照护 神经重症患者呼吸功能重建是贯穿康复全程的系统性工程，应以多学科协作、早期康复介入、营养支持为核心原则，兼顾呼吸功能改善与神经功能康复，同时关注患者及家属的心理需求与长期照护能力，最终实现患者生活质量提升与医疗资源合理利用。6.1 多学科团队协作模式 鉴于神经重症患者呼吸功能重建的复杂性，临床需打破学科壁垒，搭建高效协同的MDT协作体系。研究表明，结构化的MDT协作可显著改善神经重症患者的预后，并降低并发症发生率。该体系以“时空双轴管理”为核心框架，纵向覆盖患者康复全周期，横向整合医疗、护理、康复等多专业资源，通过标准化流程实现精准诊疗与功能康复的有机融合。临床实践表明，MDT可显著降低神经重症患者的术后肺炎发生率，同时改善患者的生活质量并提高其护理满意度。 6.1.1 核心框架与启动机制 MDT的高效运作依赖于科学的组织架构与及时的启动时机。在人员组成上，需建立“4+3”基础模式，即以重症医学科、呼吸科、神经科、康复科为核心，以营养科、心理科、护理科为支撑，必要时纳入影像科、药剂科等拓展科室。启动时机应遵循“黄金48 h”原则，即在患者入住ICU24～48h内完成首次MDT评估。 MDT运行采用“阶梯式会议”制度：急性期每日举行快速会诊，重点评估患者的呼吸力学与神经功能变化；恢复期每周开展深度病例讨论，由神经科与康复科主导制订功能重建方案；长期照护阶段每月进行1次综合评估，调整家庭康复计划。对于特殊病例（如高位脊髓损伤合并膈肌瘫痪者），需启动紧急MDT流程，在2h内完成多学科评估并制订通气支持策略。 专家建议43：推荐建立涵盖重症、呼吸、神经康复等专业的MDT协作模式。对ICU患者及特殊病例尽快行MDT协作诊疗，急性期24～48 h内启动评估（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。 6.1.2 实施策略与协作流程 神经康复与呼吸康复双管齐下，通过神经通路再激活与呼吸功能适应性训练的协同干预，实现神经功能重建与呼吸系统修复。神经功能重建的核心任务为急性期需保护呼吸中枢神经、维持神经传导通路的完整性；恢复期需促进神经突触再生、重建神经-肌肉耦联；长期管理则应侧重患者的环境适应性与认知功能重塑。6.2 早期康复介入 早期康复介入是神经重症患者呼吸功能重建与神经功能恢复的重要衔接环节，核心是在保障患者生命安全的前提下，实现呼吸康复与神经康复的协同推进，避免因康复滞后导致的呼吸肌失用性萎缩、关节挛缩等问题，为后续功能恢复奠定基础。 6.2.1 介入时机 满足表10中的前提且无禁忌证时，应在24～48 h内启动康复介入；对病情复杂者，应在病情平稳后72 h内完成首次康复评估。 表10 早期康复介入的前提与禁忌证Table 10 Prerequisites and contraindications of early rehabilitation intervention 注：1 mmHg＝0.133 kPa；1 cmH2O=98 Pa。 6.2.2 早期康复核心内容 早期康复应结合呼吸康复与神经康复，并根据患者的功能状态分阶段推进，每个阶段均以肢体活动与呼吸训练协同为原则，避免孤立开展肢体训练而忽视呼吸训练（表11）。 表11 早期康复核心内容Table 11 Core contents of early rehabilitation 专家建议44：神经重症患者的早期康复应在生命体征稳定后24～48 h内尽快启动，分阶段进行床上、坐位、站立／行走训练，并结合呼吸训练。训练过程中需注意监测各项安全指标，出现异常应立即暂停训练（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 6.2.3 安全监测 康复过程中需实时监测以下指标。①呼吸指标：呼吸频率、节律、脉搏血氧饱和度等；②神经指标：意识状态、ICP、肢体活动状态等；③循环指标：心率、血压等。患者出现呼吸困难、心率过速、头痛/呕吐等情况时需立即暂停训练，待指标稳定后重新评估。具体异常指标及处理措施详见表12。 表12 康复训练异常指标监测Table 12 Monitoring of abnormalindicators in rehabilitation training 注：1 mmHg＝0.133 kPa。 表13 临床评估的推荐意见Table 13 Recommendations for clinical assessment 6.3 营养支持策略 欧洲临床营养与代谢学会指南强烈推荐重症患者在入院后24～48h内启动肠内营养，以维持肠道功能、降低感染风险。营养状况直接影响呼吸肌功能（如膈肌肌力和耐力）与免疫功能。因此，临床需遵循个体化、分阶段原则，在神经重症患者入院24 h内完成初始营养状况评估，并进行阶段性营养支持。 ①急性期（发病72 h内）：若胃肠功能耐受（无严重腹胀、呕吐），尽早启动肠内营养。应以低脂、易消化食物为主，避免加重胃肠负担。②恢复期（发病72 h后至出院前）：逐渐增加肠内营养的剂量，优化宏量营养素的比例，优先选择乳清蛋白等优质蛋白质，促进呼吸肌修复，脂肪供能比≤30%，避免膈肌脂肪浸润。③长期照护阶段：根据患者活动量调整能量摄入，补充维生素D （促进肌肉功能）与膳食纤维（预防便秘，避免腹压升高影响呼吸）；注意防止过度喂养（每日能量摄入＞35kcal/kg），避免二氧化碳生成过量而加重患者呼吸负担；对合并吞咽困难的患者，选择稠厚流质或半流质饮食，必要时采用鼻饲管建立肠内营养通路，避免经口进食引发的误吸。 专家建议45：神经重症患者的营养支持应个体化、分阶段实施，急性期尽早启动肠内营养，恢复期应优化蛋白质与能量比例，避免过度喂养（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。 6.4 患者与家属教育及心理支持 教育与心理支持是神经重症患者长期康复的重要保障，需覆盖疾病认知、技能培训与心理干预。在教育内容上，可对患者及其家属、照护者进行疾病知识讲解、人工气道护理及呼吸训练培训、应急处理培训；对意识清醒的患者，应提供心理疏导，增强其信心；对意识障碍患者，可通过声音刺激、肢体接触（如握手）促进神经功能恢复，减少谵妄发生。6.5 出院准备与长期家庭管理 出院准备需围绕患者状况安全过渡、持续康复展开，制订个体化长期管理计划。在患者出院前1周完成综合评估，出院时将康复计划同步至社区卫生服务中心，进行家庭设备配置与指导，并定期随访。七、特殊神经系统疾病患者呼吸管理 不同神经疾病导致呼吸功能障碍的机制存在差异，需结合疾病的病理生理特点制订兼顾神经功能保护与呼吸功能重建的个体化呼吸管理方案。7.1 高位脊髓损伤 高位脊髓损伤（尤其是C1～C4节段）常会损伤呼吸中枢或膈神经、肋间肌神经，导致膈肌瘫痪/腹肌无力，发生急性呼吸衰竭的风险较高。此类患者多需长期通气支持，其呼吸管理的核心为通气支持与膈肌功能保护。 膈肌起搏是恢复生理性通气的首选方案。应早期进行膈神经功能评估（如电刺激诱发反应），为符合条件的患者实施腹腔镜膈肌起搏器植入或经膈神经刺激治疗，以期使其脱离呼吸机，改善生存质量和预后。急性期可对C3～C5脊髓呼吸中枢进行靶向硬膜外电刺激治疗。 专家建议46：中高位脊髓损伤的神经重症患者总体预后不佳，其呼吸管理核心为通气支持与膈肌功能保护，应早期评估膈神经功能，对符合条件的患者，推荐进行膈肌起搏治疗（推荐强度：强推荐；证据质量：中）。7.2 脑干病变 脑干病变（如脑干梗死、出血、炎症）主要影响呼吸中枢（延髓、脑桥）与气道保护反射（吞咽、咳嗽反射），导致中枢性低通气、呼吸节律异常并增加误吸风险。此类患者的呼吸管理策略核心为呼吸节律调控与气道保护。 脑干病变患者常需进行有创通气，以控制呼吸节律和保证通气量。对于意识清楚、能自主维持气道通畅且无严重延髓麻痹的患者，可尝试无创通气，但需严密监测通气的有效性（如动态监测动脉血气、血氧饱和度、呼吸节律及人机同步性），同时需严格管理气道分泌物并积极采用超强效的气道廓清技术（如MI-E、高频胸壁振荡等）以主动清除气道深部分泌物，防止痰液潴留和窒息。对于长期存在严重吞咽障碍的患者，需行胃造口术。睡眠期间可采用多导睡眠图进行睡眠呼吸暂停监测。中枢神经调控方面，可对延髓背侧呼吸组进行靶向重复经颅磁刺激，或使用迷走神经刺激增强咳嗽反射。 专家建议47：脑干病变患者的呼吸管理核心为呼吸节律调控与气道保护，需严密监测呼吸节律与气道保护功能，必要时行有创通气，以控制呼吸节律、保证通气量并提供气道保护；同时行胃造口术，以实现安全肠内营养并降低反流误吸风险（推荐强度：弱推荐；证据质量：中）。7.3 吉兰-巴雷综合征与重症肌无力 吉兰-巴雷综合征与重症肌无力可因神经肌肉接头或外周神经病变导致弛缓性瘫痪和呼吸肌无力，呼吸衰竭是上述两种疾病危象的主要原因，因此需密切监测患者的肺功能。床旁肺功能测试（如肺活量）是预测患者是否需要机械通气的关键指标。此类患者的呼吸管理核心为动态监测呼吸功能，把握通气与撤机时机。 静脉注射免疫球蛋白和血浆置换是吉兰-巴雷综合征和重症肌无力急性期的一线免疫调节疗法，能有效加快康复进程。重症患者需在ICU内严密监护，及时进行上述治疗。呼吸支持首选无创通气，若效果不佳或患者无力咳痰则行气管插管建立人工气道。在病因治疗起效、神经功能开始恢复后，撤机过程通常较为顺利。 专家建议48：对于神经重症中吉兰-巴雷综合征与重症肌无力患者，需动态监测呼吸功能，及时进行静脉注射免疫球蛋白治疗以调节免疫或进行血浆置换以清除致病性抗体。呼吸支持首选无创通气，无效时及时进行气管插管以建立人工气道，保障通气并做好气道保护（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。7.4 颅脑损伤与脑出血 颅脑损伤与脑出血患者的呼吸管理需平衡ICP与呼吸功能维持，避免通气策略不当导致脑损伤加重或呼吸衰竭，其管理核心为平衡通气需求与ICP稳定。 在实施肺保护性通气策略的同时，应维持动脉血氧分压＞80 mmHg，将P aCO2精确控制在正常范围（35～38 mmHg），维持神经血管耦合，避免过度波动。对于急性ICP升高患者，短时、可控的轻度过度通气（PaCO2 30～35 mmHg）可作为降低ICP的临时抢救措施，但因其有导致脑缺血的风险，不宜长期使用。实施脑细胞保护性通气（如呼气同步性振荡）可促进脑脊液回流，降低ICP。深度镇静可降低脑代谢和ICP，但需权衡其对神经评估和撤机的影响。 专家建议49：对于神经重症中的颅脑损伤与脑出血患者，需注意通气与ICP管理，平衡两者的相互影响，建议将P aCO2控制在35～38 mmHg，避免过度通气（推荐强度：强推荐；证据质量：高）。八、推荐意见总结8.1 临床评估 临临床床评评估估的的推推荐荐意意见见总总结结见见表表1133。。8.2 影像与功能监测 影像与功能监测的推荐意见总结见表14。 表14 影像与功能监测的推荐意见Table 14 Recommendations for imaging and functional monitoring 注：ICU——重症监护病房；dEMG——膈肌肌电图；PCF——咳嗽峰值流量；RSBI——浅快呼吸指数。8.3 呼吸支持管理策略 呼吸支持管理策略的推荐意见总结见表15。 表15 呼吸支持管理策略的推荐意见Table 15 Recommendations for respiratory support management strategies 续表 注：ICP——颅内压；CPP——脑灌注压；MAP——平均动脉压；ICU——重症监护病房；VAP——呼吸机相关性肺炎；ACBT——主动呼吸循环技术；PCF——咳嗽峰值流量。8.4 康复管理与长期照护 康复管理与长期照护的推荐意见总结见表16。 表16 康复管理与长期照护的推荐意见Table 16 Recommendations for rehabilitation management and long-term care 注：MDT——多学科团队；ICU——重症监护病房。8.5 特殊神经系统疾病患者的呼吸管理 特殊神经系统疾病患者呼吸管理的推荐意见总结见表17。 表17 特殊神经系统疾病患者呼吸管理的推荐意见Table 17 Recommendations for respiratory management in patients with special neurological diseases 注：1 mmHg=0.133 kPa。ICP——颅内压；PaCO2——动脉血二氧化碳分压。九、展望9.1 新技术应用 人工智能和大数据技术在医疗领域的应用日益广泛，在呼吸功能评估和预测方面也有着巨大潜力。开发模型用于预测机械通气撤机的成功率和时机，而模型中纳入的与呼吸相关的部分参数指标被认为在治疗重症患者中发挥着重要作用。这种可解释的人工智能模型还可减少医师对撤机决策过程不透明的担忧。此外，目前已出现的基于神经网络的学习模型，其采用的识别分类方法可将呼吸模式识别率从3%提高到13.5%。9.2 精准神经调控 迷走神经为肺/气道到大脑的主要感觉通路，可调控肺功能并调节呼吸（包括正常呼吸和呼吸防御机制），并提供从肺部到大脑的感觉反馈。非侵入性耳部迷走神经刺激可增强副交感神经活性，恢复交感-迷走神经平衡，改善肺血管张力，减轻肺水肿，具有显著的呼吸功能重建潜力。该治疗安全性高、操作简便，可作为辅助或替代治疗手段，减少患者对机械通气的依赖，降低病死率。9.3 长期预后与生活质量研究 随着医疗技术的进步，呼吸功能重建和机械通气撤机成功率的提高，神经重症患者的生存期显著延长。然而，撤机成功并不等同于功能完全恢复，许多患者撤机后仍面临一系列长期生理与心理挑战。因此，关注患者的长期预后与生活质量已成为临床研究的重要方向。未来研究应注重多中心、大样本的长期随访，建立前瞻性队列，构建预测模型以识别高风险人群，并开展针对性干预研究，以全面提升患者的长期生存质量。 本共识系统梳理了神经重症患者呼吸功能重建的现有证据，但仍有多项关键问题亟待探索。人工智能整合多模态指标用于撤机预测，尚需前瞻性研究验证其临床可靠性。经颅磁刺激、膈神经电刺激等神经调控技术的最佳参数及长期疗效有待多中心随机对照试验明确。脑-肺轴交互机制的深入解析可能发现新的干预靶点。此外，从院内到家庭的连续性照护模式，包括可穿戴监测与远程康复，应成为未来研究的重点方向，以切实改善患者的远期生存质量。 【作者简介】贾晓周，毕业于河北医科大学，中西医结合、临床医学双学历，后于辽宁中医药大学附属医院进修，曾就职于辽宁航空航天附属医院，曾受聘于北京至道中医研究院任副院长，国家区域慢性呼吸系统病防治中心会诊专家、《皇帝内经》东方哲学体系研究员、国家生活方式医学领域专家顾问，传统武式太极拳精英传承人，世界医疗健康管理协会会员，长年从事创新性医药领域及临床诊疗技术应用学术研究工作。    目前主要从事呼吸领域相关疾病临床诊疗进展、儿童生长发育及慢性骨病中西医联合诊疗领域科研工作，国内外先进特色诊疗技术挖掘及整理。曾参加中国咳嗽诊疗指南万里行巡讲，作为“气道炎症专场”特邀专家，2018年发起“中国基层咳嗽诊疗指南万里行”活动，2020年发起“中国基层儿童咳喘病全国巡讲”活动，2021年发起“中国基层慢病规范化诊治”全国巡讲活动，2023年新冠病毒感染及其并发症的临床规范化诊治方案更新，推进基层《新冠感染咳嗽专科门诊》、《呼吸慢病专科门诊》等专科门诊机构的建立，2025年进行关于儿童生长发育及慢性骨病中西医临床最新诊疗模式进展探究，深入研究“疏木六君子汤”“清肺汤等”在呼吸及相关肿瘤领域的应用进展，进一步提升最新生物制剂相关特效雾化治疗方案相关难治性、难愈性呼吸系统疾病治疗，推进基层“气道炎症计”呼出气一氧化氮精准化气道炎症水平测定及指导相关呼吸系统疾病中西医结合治疗方案。2026年致力于临床呼吸、消化及心脑血管常见慢病中西医结合MDT门诊建设工作，深入推进科研门诊与常规诊疗相结合的临床发展方向。立足于目前临床最新医学进展领域：阶梯式治疗方案、呼吸免疫治疗方案、上下气道同治治疗方案、精准化诊治治疗方案、常见病快速评估等及针对中西医结合临床一线指南推荐用药等做全面总结研究，以帮助更多的同仁完成科学、精准、规范的诊治，开展更多医疗领域学术交流会议，推进常见多发病的预防、科学的健康管理新理念。

术后并发症累及全球数亿患者，可引发恶心、肠梗阻、肺部感染、活动延迟、住院周期延长及慢性术后疼痛；术前焦虑、抑郁等心理应激是明确高危诱因，但应激诱导痛觉过敏（SIH）的神经机制尚不明确，阻碍靶向药物研发。前脑岛皮层（AIC）负责整合痛觉与情绪信号，核心细胞为CaMKIIα阳性谷氨酸能锥体神经元，术前应激扰乱该区兴奋-抑制平衡诱发痛敏的具体通路仍待阐明。右美托咪定（Dex）为高选择性α2-AR激动剂，兼具镇静镇痛效果且无呼吸抑制，不易产生阿片类药物相关痛敏、可减少阿片使用。现有研究仅证实其镇静效应调控蓝斑通路，其中枢皮层层面缓解痛敏的细胞与环路机制尚无定论。      2026年6月30日，南京大学鼓楼医院麻醉科马正良/顾小萍、生命科学学院朱景宁/张潇洋团队合作在MedComm（IF=14.1）期刊在线发表题为“Dexmedetomidine Rapidly Relieves Stress-Induced Hyperalgesia via Presynaptic α2-Adrenergic Inhibition at Orbitofrontal-Insular Glutamatergic Synapses”的研究论文，右美托咪定Dex通过眶额皮层-前脑岛皮层（OFC-AIC）谷氨酸能突触前α2肾上腺素能受体快速缓解应激诱导痛觉过敏，揭示围术期应激痛敏全新皮层环路机制。 全身给予Dex可快速缓解应激诱导痛觉过敏     本研究探究术前单次延长应激（SPS）对小鼠右足底切口术后痛觉敏感性的影响。冯·弗雷检测结果显示：术后1-3天，单纯切口组（I组）和应激+切口组（SI组）术侧后足缩足机械痛阈（PWMT）无显著差异（图1A），归因于低力度下冯·弗雷纤维丝检测灵敏度有限；但SI组对侧后足痛阈显著降低（图1B），证明术前应激可诱发全身性痛觉敏化。热板实验表明，SI组双侧后足热刺激缩足潜伏期均明显短于I组（图1C）。综上，术前SPS可诱导小鼠焦虑样行为，诱发局部及全身性痛敏，成功构建应激诱导痛觉过敏SIH动物模型。     为验证Dex对SIH的干预效果，对SI组小鼠腹腔注射临床轻度镇静剂量Dex（25μg/kg）。单次给药结果显示：给药4h内，I组、SI组两组小鼠均出现急性镇痛、痛阈升高（图1D-1E）；给药6h后急性镇痛消退，I组痛阈回落至基线，SI组仍维持较高痛阈（图1E）。6h时间点热板实验证实，Dex仅对SIH小鼠产生持续性抗热痛敏作用（图1F）。研究表明急性术后痛敏是慢性疼痛进展的关键诱因，本研究开展术后早期间断给药干预：术后1-2天每日两次注射Dex（图1G-1J），避开药物急性效应，在末次给药12h后检测行为学指标。短期结果显示，Dex可显著提升SI组小鼠机械痛阈，对单纯手术小鼠无作用（图1H）。术后28天长期随访表明，术后早期Dex干预可加速SIH小鼠机械痛、热痛敏功能恢复（图1I-1J）。结论：Dex可持续性调控应激放大性疼痛，术后早期给药能有效阻滞应激诱导痛觉过敏向慢性疼痛进展。 图1 全身性给予Dex可使SIH小鼠产生快速且持续的镇痛效应 局部给予Dex可抑制应激诱导痛觉过敏状态下前脑岛皮层的过度激活     为筛选SIH关键脑区，本研究利用静息态功能磁共振检测低频振幅ALFF，术后第1天扫描I组、SI组小鼠。对比前脑岛皮层（AIC）、前额叶皮层（PFC）、海马、终纹床核、眶额皮层（OFC）等16个疼痛情绪相关脑区，SI小鼠0.01Hz频段AIC的ALFF升高最显著（图2A-2B），证明应激增强AIC自发神经元活动。神经元活性标志物c-Fos免疫荧光验证，SI小鼠AIC c-Fos表达远高于I组（图2C-2D），证实术前应激过度激活AIC，该脑区是放大应激痛敏的核心中枢。通过预埋套管向SI小鼠单侧右侧AIC微量输注Dex（12 µM，500 nL）。给药6 h的c-Fos染色显示局部给药能显著抑制应激诱发的AIC神经元过度兴奋（图2E-2G）。给药6 h后，AIC局部注射Dex可明显改善SI小鼠触觉高敏，对I组无作用（图2H-2I），同时延长其热缩足潜伏期、缓解热痛敏（图2J）。综上，AIC是应激痛敏放大关键中枢；AIC局部输注Dex可抑制神经元过度活化、有效缓解痛敏，是Dex调控疼痛环路核心靶点，但其起效对应的特异性神经元亚型尚不明确。 图2 Dex局部给药可抑制SIH小鼠AIC活性并迅速逆转痛觉过敏现象 化学遗传抑制AICGlu神经元可复刻Dex的抗痛敏效应     AIC主要分为谷氨酸能、GABA能神经元，本研究利用化学遗传技术分别调控两类细胞，明确其疼痛调控功能（图3A-3B），免疫荧光显示88.9%荧光细胞共表达谷氨酸（图3B）。腹腔注射CNO（5 mg/kg）激活该类神经元后，小鼠机械痛阈、热缩足潜伏期明显下降（图3C-3D），证明AICGlu神经元会加重痛敏。为建立该神经元与应激痛敏的因果关联，提前21天向SI小鼠AIC共注射化学遗传抑制病毒（图3A、3E），94.0%荧光细胞为谷氨酸阳性（图3E），抑制该神经元可显著恢复SI小鼠受损痛阈，效果等同于局部给予Dex（图3F-3G）。靶向GABA能神经元的实验中使用化学遗传激活病毒（图3H-3I），90.8%荧光细胞共标GABA（图3I）；激活GABA能神经元能显著升高SI小鼠痛阈、延长热潜伏期（图3J-3K），具备镇痛效果。综上，AICGlu神经元促进痛敏，抑制该细胞可复刻Dex的抗痛敏作用。 图3 化学遗传抑制AICGlu或激活AICGABA神经元可模拟Dex抗痛觉过敏作用 Dex可抑制应激切口小鼠AICGlu神经元的过度兴奋性与高反应性     为探究Dex对AICGlu神经元自发活动的抑制作用，本研究检测I、SI、SI+Dex三组小鼠神经元c-Fos表达。注射AAV病毒标记谷氨酸能神经元，术后第1天经预埋套管向SI小鼠AIC局部给药（图4A），免疫荧光显示Dex明显降低mCherry阳性细胞内c-Fos阳性占比（图4B-4C）。离体脑片膜片钳记录锥体形AICGlu神经元（图4D）：无自发放电神经元占比I组75.0%、SI组60.0%、SI+Dex组72.2%；6-12 Hz高频放电细胞仅SI组占13.3%，其余两组均为0（图4E），说明Dex抑制应激诱导的神经元过度放电。阶梯电流钳记录（模拟稳定、持续的突触兴奋性输入，评价神经元固有兴奋性）（图4A）可见SI小鼠AICGlu神经元放电频率、电流增益升高，诱发动作电位基强度下降，Dex可完全纠正上述异常（图4F-4I）；斜坡电流实验（模拟渐进、缓慢累积的生理性输入，评价神经元固有兴奋性）显示SI神经元反应更快、信号适应受损，该改变均可被Dex逆转。在体行为与钙成像验证：0.4 g纤维刺激仅SI小鼠出现百分百缩足反射（图4J）；右侧AIC注射谷氨酸能神经元钙成像病毒（图4K-4L），同等刺激下SI小鼠钙瞬变显著升高，全身Dex给药可显著下调钙信号（图4M-4N）。离体与在体实验共同证明：Dex特异性恢复应激造成AICGlu神经元高敏感状态，改善应激诱发的术后痛觉过敏。 图4 Dex能持续抑制应激诱导的AICGlu神经元自发性活动增强及对外源性刺激敏感性的升高 Dex可恢复应激切口小鼠AICGlu神经元的兴奋-抑制 平衡     皮层投射神经元包括AICGlu神经元，同步接收兴奋性与抑制性突触输入，二者平衡决定神经元兴奋性。本研究探究两点：应激诱发AICGlu神经元过度兴奋是否伴随E/I失衡；Dex能否修复SIH模型突触平衡。为规避Dex急性镇痛干扰，腹腔给药6 h后记录电生理。在同一AICGlu神经元，-70 mV记录sEPSC（图5A-5C）、0 mV记录sIPSC（图5D-5F），分别按幅度、频率计算E/I比值（图5G、H）。相比I组，SI小鼠AICGlu神经元的sEPSC幅度、频率显著升高，AIC局部注射Dex可完全逆转（图5B-5C）；三组sIPSC幅度、频率无差异（图5E-5F），证明SIH由兴奋性输入亢进主导，Dex仅选择性抑制兴奋通路。应激仅提升sEPSC/sIPSC频率比值，幅度比值无变化（图5G），提示突触前谷氨酸释放增多是神经元高敏根源；Dex可将该频率比值回调至基线（图5H），通过重塑突触前E/I平衡实现镇痛。 图5 局部Dex治疗可持续恢复AIC中应激诱导的兴奋性/抑制性比例改变 OFC-AIC谷氨酸能环路激活参与介导应激诱导痛觉过敏     前述结果表明，Dex经突触前抑制减少AICGlu神经元的谷氨酸能过度输入，但该兴奋性投射上游通路尚不明确。已有研究证实PFC、OFC、ACC、VTA、BLA、臂旁核、LC均可向AIC投射谷氨酸能纤维。借助fMOST在线数据库（https://mouse.digital-brain.cn，图6A）统计各脑区向AIC的轴突输入；OFC投射占总量50.14%（ORBI 23.22%、ORBvl 13.71%、ORBm 13.21%），为最主要输入来源（图6B）。以右侧AIC静息态fMRI显示，SI小鼠OFC与AIC功能连接显著增强（图6A、6C、6D）。逆行病毒标记OFC投射至AIC的CaMKIIα阳性神经元并结合c-Fos染色，SI小鼠该环路活化细胞占比远高于I组（图6A、6E、6F），提示OFC-AIC谷氨酸能环路过度激活诱发SIH。为验证二者因果关系，提前21天向OFC共注射hM4Di抑制病毒；造模1天后经AIC套管局部给予CNO（图6A、6G），免疫荧光证实OFC荧光标记细胞多为谷氨酸能神经元（图6G）。行为学结果显示，化学遗传抑制该环路可显著升高SI小鼠PWMT、延长热板潜伏期，缓解机械与热痛敏（图6H-6I）。综上，OFC-AIC谷氨酸能环路是介导SIH的核心通路，其异常激活直接造成应激后痛觉过敏。 图6 化学遗传抑制OFCGlu-AIC神经回路可缓解SI小鼠的痛觉过敏样行为 Dex通过依赖α2受体的突触前途径，抑制OFC-AIC突触处的过度兴奋性传递，从而缓解痛觉过敏样行为     Dex为选择性α2肾上腺素能受体（α2-AR）激动剂，可作用于突触前抑制递质释放。免疫荧光显示mCherry标记的AIC内OFC轴突末梢大量共表达α2-AR（图7A），证实谷氨酸能突触前末梢存在该受体。光遗传激活AIC内OFC末梢，同步记录AIC锥体细胞光诱发EPSCs（图7B）。蓝光刺激40 min后，Dex可明显抑制突触电流；联合育亨宾（α2-AR拮抗剂，6 μM）可完全逆转该效应（图7B），证明Dex依靠突触前α2-AR通路抑制OFC-AIC兴奋传递。利用hM3Dq化学遗传激活OFCGlu，向AIC局部注射CNO（图7C-7D）；免疫染色显示OFC内mCherry与谷氨酸共标率90.2%（图7D）。CNO给药后小鼠机械痛阈PWMT、热板潜伏期显著降低，复刻应激痛敏SIH表型；局部Dex可逆转痛敏，联用育亨宾则彻底消除Dex镇痛效果（图7E-7F）。结合环路示踪结果（图6C-6F），I、SI分组实验显示：仅SI小鼠AIC局部注射Dex可提升痛阈，该作用可被育亨宾阻断，I组无明显改变。综上，Dex通过突触前α2-AR依赖通路抑制OFC-AIC环路谷氨酸能过度传递，缓解环路激活与应激诱发的痛觉过敏。 图7 局部输注Dex通过依赖α2-AR的途径，抑制OFC-AIC突触的过度兴奋性传递进而缓解痛觉过敏样行为 总结      本研究首次鉴定介导应激诱导术后痛敏的OFC-AIC谷氨酸能皮层环路，阐明右美托咪定全新抗痛敏机制：通过该环路突触前α2肾上腺素能受体抑制谷氨酸释放，纠正前脑岛皮层兴奋性神经元过度活化与兴奋-抑制失衡，兼具快速镇痛与长效神经可塑性调控作用。该研究完善了应激-疼痛交互的高级中枢神经机制，为围术期焦虑相关痛敏、慢性术后疼痛提供新的药物靶点与无创神经调控治疗思路。 本文使用的工具病毒布林凯斯均可提供： 同时布林凯斯也可提供各类定制服务请联系小布：18971216876（微信同号）或者咨询所在区域的销售经理获取更多信息。 往期 REVIEWS 回顾 ❖ 客户文章 | Neuron | 复旦大学张玉秋/刘本龙团队解析VTA-OFC多巴胺通路D1/D2 受体功能分工，揭示疼痛—焦虑抑郁共病的精准调控架构 ❖ Sci. 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