Tacrolimus

2025 年 7 月 31 日《加拿大胃肠病与肝病杂志》发表蒙朱尔・艾哈迈德（美国宾夕法尼亚州费城托马斯・杰斐逊大学医院消化肝病科）的综述文章，系统介绍胃肠瘘的发病机制、流行病学特征、分型标准、临床症状、检查手段、治疗方案与远期预后。 近年来，克罗恩病患病群体扩大、减重手术普及、内镜介入技术广泛开展，叠加各类非手术创伤、全球战乱与灾害创伤病例增多，胃肠瘘已成为临床愈发常见的疾病。这类异常通道的临床表现完全取决于瘘管位置与分型，有症状患者会承受严重生活困扰，还可能继发脱水、电解质紊乱、营养不良，大幅提升致残与死亡风险。临床需依靠多种影像学、内镜手段明确诊断，瘘管闭合方案则要结合原发病与瘘管类型制定，涵盖保守治疗、药物干预、内镜微创、外科手术四大类。目前全球尚无统一公认的标准化治疗流程，核心短板是高质量对照临床试验稀缺；不同瘘管预后差异极大，重症病例死亡率最高可达 50%。一、基础定义概述 胃肠瘘指消化道与另一层上皮覆盖组织间形成的异常管道通道，分为外瘘（连通皮肤）与内瘘（连通邻近空腔脏器、脉管系统），全消化道任意节段均可受累。瘘管命名遵循统一规则：原发病变脏器名称在前，瘘管末端无病变脏器名称在后。消化道内水分、电解质、营养物质、消化液会顺着瘘管持续渗漏，症状轻重由受累器官、基础疾病、瘘管尺寸、发病部位、急慢性、复杂程度共同决定。临床最常见两类瘘管为术后胃肠瘘、克罗恩病相关瘘管。无论何种诱因，胃肠瘘均会显著升高患者病亡风险，严重破坏日常生活质量。2011 年腔内贴合金属支架（LAMS）问世后，超声内镜引导下各类胃肠瘘介入操作得以落地，可用于姑息治疗、根治性处理与临床诊断。胃肠瘘患者常合并脓毒症、营养不良、水电解质失衡，致残致死率居高不下，生活质量严重受损，因此消化科医护必须熟练掌握该病诊疗逻辑，尽早识别、规范干预，降低死亡风险、阻断并发症、改善患者生存状态二、文献检索方法 本次综述检索全球主流电子数据库，包括 PubMed、公共医学中心数据库、谷歌学术、通用搜索平台、UpToDate 临床顾问、循证医学数据库，筛选、整合所有胃肠瘘相关临床研究与综述。文章少量提及先天性胃肠瘘，主体内容聚焦成人病例，无额外纳入、排除标准；检索语言以英文为主。2.1发病机制与致病原因 腹部手术操作是胃肠瘘头号诱因，占全部病例 75%\85%；剩余15%\25% 为自发性瘘管，诱因包括克罗恩病、憩室病、恶性肿瘤、肿瘤放疗、消化性溃疡穿孔、胆石症（布韦综合征）、阑尾炎、缺血性肠病、肠结核、放线菌感染。胃皮瘘诱因 长期胃造瘘管拔除后、医源性吻合口裂开、常规胃部手术、减重术后、脾脏切除、引流管侵蚀、枪弹贯通伤、胃溃疡穿孔、胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺癌、放射性损伤，均会诱发胃皮瘘。创伤相关瘘管 刀刺伤、枪弹伤可穿透腹壁与肠管，车祸肠道损伤、留置导管长期侵蚀也会形成胃肠瘘。先天性肠皮瘘 卵黄管未完全闭合所致；其余先天性瘘管包含气管食管瘘、食管皮肤瘘、直肠泌尿系瘘、直肠阴道瘘、直肠会阴瘘、肛周瘘。术后瘘管形成受多重因素影响：术中感染、吻合口血供不足 / 全身低血压 / 缝合张力过高 / 病变肠段缝合、吻合区感染引发吻合口漏、术中未发现肠管损伤、基础肠道疾病、手术复杂程度、外科医师操作水平、术式选择不当、引流管放置错误。肠皮瘘可出现在粘连松解、切口疝修补、肠道肿瘤手术、炎症性肠病手术、回肠肛管储袋吻合、腹腔脓肿引流、小肠切除、梅克尔憩室切除术后；溃疡性结肠炎患者次全结肠切除后，哈特曼储袋黏液瘘也时有发生。克罗恩病瘘管发病机制 克罗恩病会造成肠壁全层炎症、深溃疡、微小脓肿，溃疡持续穿透肠壁，侵蚀邻近空腔脏器或皮肤，最终形成瘘管，完整发病机制尚未完全阐明。肠上皮细胞向间充质细胞转化是启动因素，瘘管周围肿瘤坏死因子、白介素 13、转化生长因子 β 等促炎因子浓度显著升高；基质金属蛋白酶 3、9 激活也会加速瘘管生成。遗传层面，NOD2 基因为最明确致病基因，IRGM、NCF4 基因同样参与发病；但基因检测暂不作为常规临床检查。吸烟是最明确的环境高危因素，会破坏黏膜免疫、扰乱肠道菌群（菌群多样性下降、促炎菌群增殖），诱发慢性炎症与黏膜破损；其余风险因素包括高脂高动物蛋白饮食、精加工食品、食品添加剂、儿童期抗生素暴露、未母乳喂养、城市居住、空气污染。克罗恩病高发瘘管类型：肛周瘘、肠皮瘘、肠肠瘘、肠结肠瘘、肠膀胱瘘、肠阴道瘘、直肠阴道瘘。憩室相关瘘管 结肠憩室（以左侧、乙状结肠憩室多见）累及邻近器官，或复杂憩室炎术后，4%~20% 患者会形成结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘；临床病例报道还可见结肠结肠瘘、结肠小肠瘘、结肠子宫瘘、结肠输卵管瘘、结肠皮肤瘘、结肠胆囊瘘。肿瘤、放疗相关瘘管 胃肠道、胰腺、妇科恶性肿瘤向外浸润周围脏器，形成恶性瘘管；盆腔放疗诱发慢性肠炎，肠道愈合能力大幅下降，放疗数月至数年后可继发肠皮瘘、肠阴道瘘、结肠膀胱瘘。内镜介入造瘘（临床治疗性通道） 无法开展内镜逆行胰胆管造影的恶性胆道梗阻患者，可通过超声内镜引导放置腔内贴合金属支架，建立胆道 - 胃肠道人工瘘管（胆总管十二指肠吻合、胆囊胃吻合）；无法耐受手术的急性胆囊炎患者，放置覆膜自膨式金属支架 / 腔内贴合金属支架，构建胆囊 - 胃通道（胆囊胃吻合）；良性、恶性胃出口梗阻患者，超声内镜引导支架置入建立胃空肠吻合；胃旁路术后内镜逆行胰胆管造影操作难度极高，临床可通过超声内镜经胃造瘘通道完成内镜逆行胰胆管造影，简化手术操作。血管-肠道瘘管 胸、腹主动脉与下腔静脉紧贴消化道，主动脉肠道瘘最常累及十二指肠第三段，该段腹膜后位置固定，其次是空肠、回肠。 1.原发性主动脉肠道瘘：无血管移植手术史，多因动脉粥样硬化动脉瘤自发破裂；其余诱因包括感染性主动脉炎、消化性溃疡、消化道异物、胆石、憩室炎、肠道肿瘤、放疗，罕见创伤、真菌、结核、梅毒动脉瘤破溃。 2.继发性主动脉肠道瘘：临床更常见，为腹主动脉开放手术、血管腔内修复术后严重并发症，多由感染、侵蚀的主股动脉 / 主髂动脉人工移植物引发，瘘管常位于移植物近端与十二指肠第三段之间；移植物远端病变则累及回肠。 十二指肠下腔静脉瘘属于罕见致命血管肠瘘，诱因包括腹部贯通伤、下腔静脉滤器移位、误食异物（鸡骨、牙签）穿透肠壁、消化性溃疡、腹膜后肿瘤切除联合放疗 + 贝伐珠单抗治疗。肛周瘘管发病原因 绝大多数由肛腺感染堵塞形成肛周脓肿发展而来，脓肿沿括约肌间隙蔓延至肛周皮肤，形成瘘管；1/3 肛周脓肿切开引流术后会继发肛周瘘。其余诱因：克罗恩病、肛管癌、放射性直肠炎、顺产会阴侧切 / 三四度撕裂、性传播肛肠感染（淋病、衣原体、梅毒、单纯疱疹）、回肠储袋肛管吻合吻合口漏、结核高发地区肛周结核、放线菌病、化脓性汗腺炎；接受肛交人群感染风险显著升高。罕见病例：尼森胃底折叠术（开放 / 腹腔镜）术后形成食管胃瘘，即 “双腔食管”。气管食管瘘 分良性、恶性两类： 1.先天性良性气管食管瘘：87% 合并食管闭锁； 2.后天良性气管食管瘘：气管插管 / 气管切开长期置管、食管支架、放射性损伤、腐蚀性异物（纽扣电池）、肉芽肿疾病（结核、结节病）诱发； 3.恶性气管食管瘘：食管癌、肺癌、气管支气管肿瘤浸润所致。2.2流行病学数据 胃肠瘘发病率存在显著地域、国家差异，腹部术后瘘管为全球最主流类型，不同手术瘘管发生风险不同：全胃切除术 0%\28%、腹腔镜胃旁路手术2%\5%、开放胃旁路手术 2%\3%、袖状胃切除术5%、食管切除术2%、胰十二指肠切除术5%\8%、胆总管十二指肠吻合术 5%\19%、择期结肠切除术5%、肝移植2%\9%。发达国家中，克罗恩病是自发性瘘管首要病因；50% 克罗恩病患者确诊 20 年内会出现瘘管。2017 年美国流行病学统计，全国克罗恩病瘘管患者约 7.66 万，其中肛周瘘 5.29 万、直肠阴道瘘 7400 例、肠皮瘘 2300 例、其他内瘘 1.41 万；任意时间点，11.7% 克罗恩病患者合并胃肠瘘，肛周瘘 8.1%、直肠阴道瘘 1.1%、肠皮瘘 0.3%、其余内瘘 2.2%。克罗恩结肠炎、直肠炎患者肛周瘘发病风险更高。肠皮瘘占所有胃肠瘘病例 88.2%，占腹部术后瘘管 89.1%。克罗恩肛周瘘、直肠阴道瘘发病率趋于平稳或小幅下降，肠皮瘘、憩室相关瘘管发病率无下降趋势；克罗恩病患者确诊 10\20年后，12%\24% 会出现肠皮瘘；腹部创伤剖腹术后 1.5% 继发肠皮瘘。战乱、灾害地区腹部创伤患者胃肠瘘发病率显著上升。产科损伤引发的直肠阴道瘘在低收入欠发达地区更高：挪威每千次分娩 0.2 例，东南亚、撒哈拉以南非洲每千次分娩 1.7 例。肛周瘘为高发肛肠疾病，男性发病率 12.3/10 万，女性 5.6/10 万。造口患者易出现造口旁肠皮瘘：袢式回肠造瘘发生率 0%\2.7%，袢式结肠造瘘2.8%\5.1%。急性结肠憩室炎患者不足 5% 进展为瘘管，男性以结肠膀胱瘘为主，女性以结肠阴道瘘为主；20% 复杂憩室炎手术患者术中 / 术后出现瘘管。放射性肠炎患者中位潜伏期 20 个月后，14% 会形成放射性瘘管。美国先天气管食管瘘新生儿患病率 2.3 / 万，发病率 1/3500\1/4500活产儿；5%\15% 食管癌、1% 气管支气管肿瘤会并发气管食管瘘。原发性主动脉肠道瘘年发病率 0.007 / 百万，继发性主动脉肠道瘘发病率 0.6%~2%；十二指肠下腔静脉瘘极罕见，全球仅少量病例报道。2.3胃肠瘘完整分型体系 临床从解剖、生理引流、病因三个维度划分瘘管，详见下表：解剖分型 1.外瘘：肠皮瘘、胃皮瘘、肛周瘘肛周瘘采用帕克斯分型，共五类： ￮括约肌间瘘（最常见，占 50%~80%）：瘘管局限于括约肌间隙，外口靠近肛门； ￮经括约肌瘘：瘘管穿过肛门外括约肌； ￮括约肌上瘘：跨越内括约肌、耻骨直肠肌、坐骨直肠窝，直达皮肤，不损伤外括约肌； ￮括约肌外瘘（最少见）：瘘管穿过肛提肌，位于齿状线上方、坐骨直肠窝后抵达皮肤； ￮浅表肛周瘘：仅累及肛管下段至肛周皮肤，无括约肌、肛腺受累。另有圣詹姆斯医院 MRI 分级标准：1 级单纯括约肌间瘘；2 级括约肌间瘘合并脓肿 / 分支瘘管；3 级经括约肌瘘；4 级经括约肌瘘合并坐骨直肠窝脓肿 / 分支瘘；5 级括约肌上 / 括约肌外瘘。临床还分为单纯、复杂肛周瘘：单纯瘘仅单条管道、皮下走行、累及外括约肌不足 30%；复杂瘘含多条分支、累及外括约肌超 30%、克罗恩病 / 放疗诱发、术后复发瘘。肠皮瘘细分特殊亚型：肠大气瘘，多见于腹腔高压、腹腔间隔室综合征、腹腔脓毒症、胰腺坏死开放腹腔术后，肠管直接暴露于创面、与外界空气相通；小肠是肠皮瘘最高发部位，其次结肠、胃、十二指肠。克罗恩病最常见外瘘为肛周瘘。2.内瘘：消化道与体内另一空腔脏器相通 ￮肠 - 肠瘘：肠肠瘘、肠结肠瘘、胃结肠瘘、十二指肠结肠瘘、食管胃瘘、储袋间瘘； ￮消化道 - 邻近脏器瘘：肠膀胱瘘、肠阴道瘘、结肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、回肠储袋膀胱瘘、气管食管瘘、食管支气管瘘；克罗恩病最常见内瘘为回肠乙状结肠瘘； ￮血管 - 肠道瘘：主动脉肠道瘘、十二指肠下腔静脉瘘。生理引流分型（依据每日瘘管引流量） 1.低流量瘘：每日引流＜200 毫升； 2.中流量瘘：每日引流 200~500 毫升； 3.高流量瘘：每日引流＞500 毫升。引流量直接决定代谢损伤、并发症、死亡风险，是补液、营养纠正的核心依据。病因分型 1.良性胃肠瘘：术后瘘、克罗恩瘘、创伤瘘、产科瘘、放疗瘘、憩室瘘、先天性瘘、人工血管 / 主动脉瘤诱发血管肠瘘； 2.恶性胃肠瘘：腺癌、淋巴瘤、鳞状细胞癌浸润形成。2.4各类瘘管典型临床表现 症状完全由瘘管类型、位置、原发病决定： 1.外瘘通用表现：腹壁 / 肛周可见瘘管外口 ￮肠皮瘘：多为医源性，术后第一周发病，伴随腹痛、腹部压痛、创面脓肿、发热、白细胞升高、肠梗阻，脓肿引流后肠内容物持续渗出；肠液、粪便长期刺激皮肤，造成皮肤糜烂感染，继发重度营养不良，大幅提升死亡风险。 ￮胃皮瘘：每日胃液流失超 1000 毫升，属于高流量瘘；极易脱水、代谢性酸中毒、肾功能损伤。 ￮肛周瘘：持续性搏动性疼痛，肛周渗出血液、脓液、浆液性分泌物，异味明显，反复肛周感染；查体可见肛周皮肤红肿、破溃、刺激性皮炎；患者日常活动受限、社交隔离，高发焦虑、抑郁，年轻女性性功能受显著影响。2.内瘘典型症状 ￮肠肠瘘：多数无明显不适，仅治疗原发病即可，无需手术； ￮肠结肠瘘：大量水样腹泻为核心症状； ￮肠膀胱瘘：气尿、粪尿、反复尿路感染； ￮肠阴道 / 直肠阴道瘘：阴道排气、流出肠液、粪便；3.气管食管瘘 ￮成人：进食后剧烈呛咳，多有肿瘤、放疗、异物吞食、长期气管插管、肉芽肿病史； ￮新生儿先天性瘘：呼吸窘迫、呛奶、发绀、喂养困难；87% 合并食管闭锁，1/3 患儿伴先天性心脏病，室间隔缺损最多见。 4.主动脉肠道瘘（致命急症）经典表现为先出现少量间歇性消化道“预警出血”，数小时至数日内突发致命大出血；部分患者直接以大出血为首发症状；仅 6%~12% 患者同时出现腹痛、消化道出血、腹部包块三联征，临床极易漏诊，需高度警惕。 5.十二指肠下腔静脉瘘症状无特异性，半数患者出现脓毒症、消化道出血；感染程度从单纯发热到感染性休克不等，出血可隐匿潜血阳性，也可大出血诱发低血容量休克。 整体而言，胃肠瘘全方位摧毁患者生活质量：疼痛、持续渗液、异味、皮肤溃烂、频繁换药、依赖造口袋 / 挂线，日常行动受限、社交隔绝、自理能力下降，心理负担沉重。三、全套诊断检查方案 影像学、内镜是确诊核心手段，不仅能清晰显示瘘管完整解剖结构，还可评估原发病，指导治疗方案制定，不同瘘管首选检查存在差异。3.1肠皮瘘检查 1.增强 CT（口服 + 静脉造影剂）：临床首选，敏感度 85%；可显示瘘管管状通道、腹腔脓肿、炎症性肠病 / 肿瘤原发病，瘘管因积气积液呈现 “双轨征”； 2.增强 MRI：T2 加权像可见高信号积液瘘管，清晰区分炎症、肠狭窄、脓肿、肠道活动性病变； 3.瘘管造影：无脓毒症时适用，直观勾勒瘘管走行； 4.经腹肠道超声：欧洲广泛使用，瘘管表现为肠壁增厚周边低回声病灶，操作者依赖性强，敏感度 87%、特异度 90%；双氧水增强超声瘘管造影可进一步提升识别率； 5.内镜（胃镜、小肠镜、结肠镜）：可观察瘘管内口，多表现为轻微隆起红斑，尺寸过小易漏诊；可通过导丝探查、亚甲蓝 / 碘伏 / 双氧水灌注辅助定位内口。3.2消化道内瘘检查 小肠钡剂造影、钡灌肠敏感度偏低；小肠 CT 造影、小肠磁共振造影敏感度 91%，显著优于传统造影（73%），两种影像检查诊断效能无明显差异。3.3肛周瘘检查 动态增强 MRI 为金标准，敏感度 97%、特异度 100%，用于分型、评估分支瘘与脓肿；其余手段：超声内镜、瘘管造影、麻醉下探查、直肠乙状结肠镜、瘘管探针探查。3.4气管食管瘘 1.先天性：透视下水溶性造影剂食管造影； 2.后天成人：支气管镜、食管镜、水溶性造影食管造影，支气管镜精准定位瘘管直径、距离隆突 / 声带长度；同步内镜打气、灌注亚甲蓝可提升检出率；胸部 CT 辅助评估瘘管范围、食管 / 肺部 / 纵隔病变；胸部侧位片可见瘘管远端食管扩张、肺部吸入性炎症。3.5主动脉肠道瘘 CT 血管造影为首选，成像速度快、分辨率高、普及度广；典型影像：主动脉移植物突入肠腔、造影剂肠腔内外渗、主动脉与肠壁间脂肪间隙消失、移植物周围软组织积液 / 血肿、异位积气、动脉瘤 / 假性动脉瘤。血流动力学稳定患者可行胃镜，观察十二指肠三四段破溃处，但敏感度仅 50%；不稳定患者禁止胃镜检查。3.6十二指肠下腔静脉瘘 腹部 CT、CT 血管造影、磁共振、腔静脉造影可确诊，特征影像：十二指肠与下腔静脉间瘘管、下腔静脉血栓伴管腔内积气；胃镜可见十二指肠出血、溃疡、异物穿孔创面，但内镜操作会大量空气经瘘管进入静脉，诱发肺栓塞、脑空气栓塞，已有致死病例报道，不推荐常规胃镜检查。四、胃肠瘘治疗与远期预后4.1外瘘规范化治疗4.1.1肠皮瘘（多学科联合管理） 核心治疗模块：维持水电解质平衡、控制全身脓毒症、分层营养支持、药物减少引流、创面皮肤护理、瘘管闭合、心理干预。 1.液体与电解质管理高流量瘘会大量丢失体液、电解质，优先静脉晶体补液；重度高流量瘘留置导尿，精准监测出入量，指导补液调整。绝大多数肠皮瘘合并腹腔脓肿，需针对性抗生素，CT / 超声引导穿刺引流脓肿。 2.营养支持（降低死亡风险核心）瘘管持续流失营养、感染诱发高分解代谢、进食摄入不足，患者热量、蛋白质、维生素 C、锌铜硒等微量元素需求大幅升高；每日摄入≥1500 千卡患者死亡风险下降 3.6 倍。 ￮肠内营养适用：低流量瘘、瘘口距离屈氏韧带远端≥1.2 米、无明显肠道不耐受；选用高热量聚合配方、半要素营养、免疫调节营养制剂； ￮全肠外营养适用：高流量瘘、剩余小肠＜75 厘米、肠道连续性中断、肠内通路无法建立、肠内喂养后引流增多、消化道不耐受。 3.减少瘘管引流药物质子泵抑制剂、H2 受体抑酸药、止泻药（洛哌丁胺、苯乙哌啶、阿片酊、可待因）、东莨菪碱、格隆溴铵、奥曲肽；奥曲肽对高流量瘘效果突出，引流显著减少后可持续使用，部分病例可促进瘘管自行闭合。 4.创面与皮肤保护核心目标隔离肠液、促进肉芽生长、预防皮肤破溃；坏死组织彻底清创，水传导敷料、负压封闭引流促进创面愈合。 ￮低流量瘘：皮肤保护膜粉剂 / 膏剂 / 贴片 / 密封剂 + 干纱布，每日少量换药； ￮高流量瘘：专用造口袋引流，方便定时排空。 5.瘘管闭合方案（分克罗恩源性、非克罗恩源性） （1）克罗恩病肠皮瘘：优先药物治疗 ￮免疫调节剂：巯嘌呤、硫唑嘌呤可使 30%~40% 瘘管完全闭合；甲氨蝶呤有效率 25%；巯嘌呤联合英夫利昔单抗，75% 瘘管中位 2 周闭合，半年以上不复发； ￮生物制剂：英夫利昔单抗一线诱导、维持愈合，55% 患者瘘管闭合；阿达木单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗为二线药物，用于抗肿瘤坏死因子药物失效人群；局限：超半数患者经生物制剂治疗后，最终仍需手术闭合瘘管。（2）非克罗恩肠皮瘘：保守治疗 3 个月瘘管未闭合，启动下一步干预①内镜微创（优先于手术）：纤维蛋白胶封堵术后难治瘘管、全覆膜金属支架分流肠液、内镜夹（TTSC/OTSC）、3D 打印瘘管支架、瘘管补片、内镜负压引流、瘘管造口营养通路；微创可实现 80%~95% 瘘管完全愈合，减少住院时长、降低院内死亡率；②外科根治手术：患者无感染、内环境稳定后开展，切除病变肠段后一期吻合，完整清除瘘管坏死组织，健康肠壁缝合；手术闭合成功率 80%\95%，复发率14%\36%；手工吻合复发率 11%，吻合器吻合 35%，单纯修补 22%~36%；切除病变肠管可显著降低复发；分期手术、不一期吻合可将愈合率由 73% 提升至 94%，死亡率由 12% 降至 6%。 6.瘘管自行闭合预测因素易自愈：肠壁缺损小、瘘管管道长、瘘管起源食管 / 胃残端 / 空肠 / 胆胰区域；需手术概率高：瘘管位于十二指肠侧壁、十二指肠空肠曲、回肠。 7.术后瘘预防术前优化患者基础状态、精细手术操作、合理预防性抗生素、严控手术部位感染、术后严密监测；克罗恩瘘需消化科、结直肠外科、放射科、临床营养师、造口专科护士全程多学科协作，早期联合评估、个体化治疗、长期随访。4.1.2胃皮瘘 瘘管管道多已上皮化，首选内镜联合电化学烧灼：经皮肤外口置入硝酸银，胃内通道使用双极电灼探头，后续内镜夹闭合瘘口。基础支持治疗：静脉质子泵抑制剂提升胃液 pH、生长抑素减少胃酸分泌、甲氧氯普胺改善胃排空、全肠外营养、维持水电解质、全身 / 局部感染抗生素治疗。内镜闭合方案分层： •瘘口＜1 厘米：OTSC 吻合夹（两种主流型号：熊爪夹、锁片夹）成功率极高；术后 48 小时上消化道造影、胃镜复查确认闭合； •瘘口＞2 厘米：内镜缝合设备（OverStitch）缝合；其余内镜手段：纤维蛋白胶、覆膜支架（减重术后瘘首选）。内镜治疗失败后外科手术修补；仅 6% 胃皮瘘可自行闭合，该病死亡率 11%~44%，死因多为电解质紊乱、营养不良、脓毒症。4.1.3肛周瘘 治疗核心依据原发病、瘘管解剖分型区分，分非克罗恩、克罗恩两类。 1.非克罗恩肛周瘘合并脓肿（2/4 级）先穿刺切开引流；手术方式按需选择： ￮单纯括约肌间瘘（1 级）：瘘管切开术，不损伤外括约肌，肛门失禁风险最低； ￮经括约肌瘘（3 级）：先放置硅胶挂线引流，二期瘘管切开，减少括约肌损伤；改良括约肌间瘘管结扎术同样适用； ￮括约肌上瘘：挂线引流后二期切开； ￮括约肌外瘘（5 级）：直肠推移瓣、纤维蛋白胶封堵、瘘管切开联合重建手术；回肠储袋吻合术后复杂瘘：推移瓣、股薄肌皮瓣、球海绵体肌皮瓣、胶封堵、挂线、瘘管切开，综合成功率 64%。 2.克罗恩病肛周瘘（多学科联合）仅针对有症状、无活动性直肠炎患者干预，阶梯式治疗：第一步：抗生素（甲硝唑 750\1500毫克/日、环丙沙星1克/日，疗程10周），短期控制感染、促进瘘管闭合，停药后极易复发；甲硝唑闭合率34%\50%，环丙沙星应答率 30%；第二步：免疫调节剂、生物制剂 ￮巯嘌呤 / 硫唑嘌呤：31% 患者瘘管闭合； ￮英夫利昔单抗维持治疗 54 周，46% 患者瘘管持续愈合，停药 1 年后复发率 66%；阿达木单抗完整闭合率 33%，抗英夫利昔失效患者使用阿达木单抗，6 个月临床应答 43%、完全缓解 14%；抗肿瘤坏死因子药物血药谷浓度越高，瘘管愈合概率越高；2018 年美国胃肠病学会指南推荐抗生素联合英夫利昔单抗作为一线方案； ￮三线药物：他克莫司（改善渗液，难以实现完全愈合）、乌司奴单抗（12 个月 53.9% 患者渗液减少 50% 以上，极少完全愈合）、维得利珠单抗（约 1/3 患者瘘管愈合）、瑞莎珠单抗（诱导期 28.6% 闭合，维持期 57.1% 闭合）、乌帕替尼（小分子药物，显著提升瘘管完全愈合率）；第三步：间充质干细胞移植（难治性瘘最新疗法）干细胞取自脂肪、骨髓、脐带，具备抗炎、免疫调节、促血管再生、促组织修复作用，荟萃分析治愈率 61.75%；标准操作流程：MRI / 超声内镜精准评估瘘管体积、脓肿＞2 厘米先切开引流、阴部神经阻滞麻醉、氯己定生理盐水冲洗瘘管、刮除瘘管肉芽、可吸收线封闭内口、干细胞混合纤维蛋白胶注入瘘管；术后 6、12、24 周复查愈合情况。 3.预后单纯非克罗恩括约肌间瘘，瘘管切开术后 12 周基本愈合；70%~80% 克罗恩肛周瘘为复杂瘘，多重治疗后仍易复发，多次手术易诱发肛门失禁、免疫抑制药物继发机会性感染；40% 患者长期持续活动性瘘管，10%~20% 最终需直肠切除 / 全结肠直肠切除。4.2内瘘分层治疗4.2.1肠-肠、肠-邻近脏器瘘 无症状肠肠瘘无需任何治疗；有症状瘘管分病因处理： 1.非克罗恩瘘：直接外科手术，修复肠道连续性、解除脏器受累症状，危重患者分期手术； 2.克罗恩病内瘘：先行药物诱导愈合，英夫利昔单抗治疗 1 年、3 年、5 年瘘管 MRI 愈合率分别为 15.4%、32.3%、43.9%，中位随访 3.5 年，43% 患者最终需手术； ￮肠膀胱瘘：英夫利昔单抗完全闭合 57.1%，部分愈合 35.7%； ￮直肠阴道瘘：抗肿瘤坏死因子药物完全愈合 41%，部分改善 21.8%；药物治疗无效后外科手术切除病变肠段。4.2.2气管食管瘘 1.先天性气管食管瘘：确诊后尽快外科根治； 2.后天获得性气管食管瘘：首选内镜支架姑息封堵 ￮食管中下段瘘：全覆膜 / 部分覆膜食管自膨式金属支架； ￮其余部位瘘：支气管镜气道支架； ￮瘘管＞2 厘米、合并气管狭窄、食管支架压迫气道：食管 + 气道双支架联合置入；支架需覆盖瘘管上下各 2 厘米，内镜缝合 / 夹子固定防移位；支架临床成功率 67%~100%，移位率最高 40%，不良反应包括吞咽困难、胸痛、反流、肺炎、呛咳、出血、穿孔、气道压迫；良性瘘患者全身状况改善后，行根治手术：气管食管分离、肌瓣 / 网膜修补瘘口、食管旁路、病变切除；恶性气管食管瘘患者支架仅作姑息治疗，改善进食、缓解呛咳，提升生存质量；小型瘘可尝试氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶组织黏合剂封堵，疗效报道不一，无对照研究证实统一效果。4.2.3血管-肠道致命瘘管主动脉肠道瘘 属于危及生命急症，必须紧急手术；治疗流程：快速液体复苏、血培养、广谱抗生素、急诊开腹手术 / 血管腔内修复。 1.开放手术：控制出血、清创感染组织、修补肠壁瘘口、切除感染动脉瘤 / 人工血管、重建主动脉血流；院内死亡率 33.9%，术后脓毒症发生率 19%，可完整清除感染病灶； 2.血管腔内修复（EVAR）：双侧股动脉穿刺置入主动脉覆膜支架，微创、复苏速度快，院内死亡率 7%，但移植物放置于污染区域，长期持续感染风险 42%，需长期口服抗生素；临床策略：继发性主动脉肠道瘘优先开放手术；原发性主动脉肠道瘘、危重休克患者可先腔内支架作为过渡，待病情稳定后二期根治开放手术。未接受治疗主动脉肠道瘘死亡率接近 100%；手术干预后 60 天死亡率约 50%。十二指肠下腔静脉瘘 急诊抢救流程：大量输血补液复苏、急诊手术，切断瘘管、修补下腔静脉与十二指肠破损，常联合胃空肠分流术；备选方案：下腔静脉置入血管支架临时止血，病情稳定后根治手术。围手术期广谱静脉抗生素使用 1 个月，后续口服抗生素 2 个月，根据血培养、创面分泌物培养调整用药；肠内喂养暂停期间给予肠外营养。整体死亡率 50%~60%；仅下腔静脉滤器移位诱发瘘管预后较好，死亡率 10%；贯通创伤所致瘘管死亡风险略低。4.3现有临床证据局限性 目前胃肠瘘诊疗领域缺乏高质量、大样本随机对照临床试验，现有证据多来自小样本异质性研究、病例系列、回顾性分析、专家经验，内瘘、非克罗恩瘘相关高质量数据尤为稀缺。内镜、外科手术无全球统一循证标准化流程；克罗恩瘘药物治疗证据等级偏低，大量结论依靠试验事后亚组分析，而非预设主要终点，难以形成全球统一诊疗推荐。 长期随访必不可少：即便瘘管闭合，患者仍持续面临复发、水电解质紊乱、脓毒症、营养不良风险；瘘管未闭合患者 1 年、3 年、5 年死亡率分别为 33.7%、42.1%、47.6%；长期随访可早期发现复发、持续营养支持、及时处理瘘管相关远期并发症。五、全文总结 临床最常见两类胃肠瘘为术后瘘、克罗恩病相关瘘管，整体分为外瘘、内瘘；按引流流量分为低、中、高流量瘘。临床表现由瘘管位置、分型、原发病决定：肠皮瘘以腹腔感染、水电解质紊乱、营养不良、皮肤糜烂为核心危害；肛周瘘持续肛周疼痛、渗液、反复感染；内瘘依据累及脏器出现特异性症状（结肠受累严重腹泻、累及泌尿生殖系统出现粪便 / 气体经尿道 / 阴道排出）；新生儿先天性气管食管瘘以喂养困难、呼吸窘迫为首发表现，成人后天气管食管瘘典型症状为进食呛咳；主动脉肠道瘘特征为先兆出血后突发致命消化道大出血，十二指肠下腔静脉瘘多合并脓毒症与不同程度消化道出血。影像学（CT、CT 血管造影、MRI、各类造影）、内镜（胃镜、肠镜、小肠镜、支气管镜、超声内镜）是确诊核心手段。治疗整体框架：全程维持水电解质平衡、控制感染、营养支持、针对性闭合瘘管。肠皮瘘分层管理，药物减少引流、规范创面护理；克罗恩源性肠皮瘘优先生物制剂、免疫调节剂，药物无效再手术；非克罗恩瘘保守治疗 3 个月无改善，先行内镜微创封堵，失败后外科根治。小型胃皮瘘采用硝酸银烧灼联合内镜夹闭合，直径超 2 厘米瘘管内镜缝合或手术。非克罗恩肛周瘘依据解剖分型选择瘘管切开、挂线、推移瓣、纤维胶封堵；克罗恩肛周瘘阶梯式药物治疗，难治病例开展间充质干细胞移植，多种方案失效后外科干预。无症状内瘘无需处理；有症状非克罗恩内瘘直接手术；克罗恩内瘘先行生物制剂诱导愈合，疗效不佳再手术。先天性气管食管瘘确诊后即刻手术；后天气管食管瘘首选金属支架姑息封堵，良性瘘患者病情稳定后根治手术。主动脉肠道瘘、十二指肠下腔静脉瘘均为致死性急症，需即刻液体复苏、广谱抗生素，急诊开放手术或血管腔内支架过渡；即便积极抢救，两类瘘管整体死亡率仍居高不下。当前行业争议集中在胃肠瘘最优治疗方案，尤其是药物与外科手术时机选择、各类内镜介入技术定位；克罗恩瘘全程管理、高流量瘘分层处理、内镜支架 / 夹子 / 负压引流标准化流程均缺乏统一循证指南，核心制约因素为大型随机对照试验缺失。未来胃肠瘘诊疗发展方向：多学科个体化创面护理、先进内镜闭合技术（各类内镜夹、支架、纤维胶、内镜负压引流）、微创外科手术、克罗恩瘘靶向生物制剂与干细胞疗法；全球仍需持续开展临床试验，建立标准化、可普及的完整诊疗流程。

在系统性红斑狼疮的长期管理中，“减少甚至停用糖皮质激素”是医患共同追求的目标。然而，“减激素不等于减所有药”。现代治疗主张通过规范的背景治疗与合理的联合用药，在有效控制疾病活动的前提下，实现激素的平稳减量与安全停用。 一、 羟氯喹：长期维持的基础治疗 羟氯喹（HCQ）被誉为 SLE 治疗贯穿全程的基础药物。 8/ 18 · 作用机制：通过调节免疫反应、抑制异常免疫复合物形成，达到平息病情的目的；同时兼具抗炎、调节血脂、减少血栓风险等多重器官保护作用。 · 维持策略：除非存在明确禁忌症（如严重视网膜病变）或特殊临床情况，多数患者在病情缓解至激素停用后，仍需长期维持使用羟氯喹。羟氯喹可显著降低疾病复发风险、延缓累积器官损害非常重要的药物。 二、 传统免疫抑制剂：减少激素暴露 传统免疫抑制剂在治疗中发挥着激素节省剂的作用。对于中度及以上活动或存在脏器受累的患者，初始治疗即应根据具体临床场景联合使用，而不是等到激素减量困难时才被动添加。 8/ 18 不同药物的临床应用各有侧重： · 甲氨蝶呤（MTX）：主要用于以关节炎、皮肤病变等系统表现为主的患者。 · 霉酚酸酯（MMF）：常用于狼疮肾炎的诱导与维持治疗，对显著的皮肤及血液系统受累亦有良好效果。 · 硫唑嘌呤（AZA）：常用于维持期治疗，也是有生育计划（备孕/妊娠期）患者的重要选择。 · 钙调神经蛋白抑制剂（CNI，如他克莫司、环孢素）：多用于难治性狼疮肾炎或伴有大量蛋白尿的患者。 三、 生物制剂：为激素减量提供更多选择 生物制剂的引入为 SLE 精准治疗开辟了新途径。贝利尤单抗（抑制 BLyS）与泰他西普（同时抑制 BLyS 和 APRIL）等靶向药物，能够精准阻断异常 B 细胞的生存与分化。 8/ 18 · 临床获益：生物制剂能有效控制疾病活动度、降低复发风险，并在临床研究中展现出明确的糖皮质激素减量效应。 · 适用症：对于传统治疗控病效果不佳、病情反复或存在明显激素依赖的患者，联合生物制剂，有助于为后续进一步缩减激素剂量创造有利条件。 生物制剂具有良好的减量辅助作用，但最终能否彻底停用激素，需结合患者的疾病分型、受累器官恢复情况及背景维持治疗综合评估。 四、 器官保护辅助药物 在针对原发病治疗的同时，规范的对症支持与并发症管理同样决定着减药的成败： 8/ 18 · 骨骼健康：长期使用激素者应注重骨密度监测，根据情况适时补充钙剂、活性维生素 D；必要时联合抗骨质疏松药物（如双膦酸盐类）。 · 肾脏与血管保护：伴有蛋白尿或高血压的狼疮肾炎患者，可在医师指导下选用 ACEI/ARB 类药物，以发挥降压、减少蛋白尿及延缓肾功能减退的作用。 · 胃黏膜保护：质子泵抑制剂（PPI）并非所有患者的常规固定配方。临床通常仅在患者存在高危消化道出血风险、大剂量激素冲击治疗或联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）时按需短期使用。 五、 激素怎么减 不过系统性红斑狼疮的激素减量没有统一的固化时间表，一般原则可以四个字概括：阶梯递减。 8/ 18 1. 减量原则 先快后慢：高剂量期（控制急性活动）减量相对较快；进入低剂量及微量维持期（＜ 7.5 mg/日泼尼松等效剂量）后，减量速度需大幅放缓。 个体化调整：减量节奏取决于当前的疾病活动度、脏器修复情况、复发频次以及是否已配备足够的药物。 8/ 18 2. 临床常见示意路径 控制期（＞ 15 mg/日）：以快速平息急性炎症为目标，病情稳定后按比例或固定剂量阶梯递减。 巩固期（7.5 ～ 15 mg/日）：每数周微调一次，密切监测是否有关节酸痛、皮疹或血清学指标（补体、抗 dsDNA 抗体）波动。 微量维持与评估期（＜ 5 mg/日）：减量步幅需极其微小，给予下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）充足的恢复时间。 参考文献： [1]Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. [2]Sammaritano LR, Askanase A, et al. 2024 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Rheumatol. 2025 Sep;77(9):1115-1135.  本文为专业医学科普，仅供医疗专业人士及患者参考。具体用药、适应症选择及剂量调整均需严格遵从主治医生诊疗方案，切勿自行用药、换药或调整剂量。  往期回顾  一文解读PsA的早期诊断之10条推荐意见:《银屑病关节炎早期识别与诊治专家共识2025版》 狼疮患者突然满身淤青？这个指标降低可能危及生命！ 银屑病丨一文读懂：司库奇尤单抗能不能停、什么时候停、停了会怎样 强直性脊柱炎丨别把腰痛当腰肌劳损，需警惕强直，多明星已宣布确诊 ⭐星标“健客风湿医生” 🌟及时接收每天最新推文